骶髂关节半脱位

骶髂关节坚强而稳定，不易完全脱位，一般只发生微错位或称之为半脱位。当姿势不正，肌力失调，韧带松弛时，扭转外力可使凹凸不平镶嵌紧密的骶髂关节面排列紊乱、间隙加宽，同时使关节腔内负压增加，有时可将滑膜吸入关节间隙发生嵌顿，引起剧烈疼痛。根据扭伤的外力方向，可引起骶髂关节前或后脱位。

一、发生机制

1．骶髂关节前脱位 当髋关节伸直，膝关节屈曲即拉紧的股四头肌和髂股韧带向前牵拉髂骨时，躯干、脊柱和骶骨向后旋转的外力或向后跌倒时或暴力从后方击向一侧臀部时，可使髂骨向前移位。

2．骶髂关节后脱位 当髋关节屈曲，膝关节伸直，腘绳肌紧张，向后牵拉髂骨时，躯干、脊柱及骶骨向对侧前方旋转，或向前跌倒，则骶骨和髂骨发生方向相反的扭转，可引起髂骨后旋移位。

从生物力学分析，站立时上半身重量由脊柱下传到骶骨旋转轴见图18-2，产生骶骨向前移动的分力；两下肢的重力反作用力，向上、内、后支撑，作用在旋转轴，使骶髂关节旋转至上部有分离趋向，长时期站立可使固定骶髂关节诸韧带拉长、松弛。在弯腰持重及上述体位旋转或外伤时，可造成前或后脱位、卡压松弛的关节囊及滑膜或关节分离形成负压将之吸入关节而产生腰腿痛。

妇女月经期、妊娠及分娩时，骨盆内充血，内压增高及机械性扩张，骶髂关节松弛，易发生脱位，尤其经产妇、产褥期。

年老体弱，缺乏锻炼，韧带劳损，肌力减退和运动不协调，骶髂关节稳定性下降，应变迟钝，也易脱位。

二、发病特点

可分为突发型和缓发型。

1．突发型 在上述体位或脊柱屈伸并转身时突然扭伤致一侧下腰剧痛，可伴有弹响，面色苍白甚至休克，腰骶部被“卡住”感，不能转动，同侧下肢不敢负重，躯干向前及病侧倾斜，有20%～60%的伤者伴有放射痛，其原因如下。

（1）骶髂关节附近的韧带、肌肉等软组织受L4、5和骶神经支配，骶髂关节脱位可引起这些神经的反射性疼痛。

（2）坐骨神经或股后侧皮神经束紧贴骶髂关节和梨状肌的前面，当骶髂关节周围的韧带损伤性出血、肿胀或梨状肌痉挛时，可直接刺激神经束引起大腿后侧、坐骨神经分布区、腘窝、臀部放射痛。

（3）骶髂关节半脱位或合并腰骶关节扭伤，亦可刺激神经根引起腹股沟区、大腿内侧、坐骨神经放射痛。

2．缓发型 常无外伤史，下腰痛是逐渐出现和加重，牵扯样痛及放射区域与突发型相似，长期反复发作，但程度较轻，一般治疗常无效，卧床休息常不缓解，但有时改换体位后疼痛可有暂时缓解。

三、体　征

1．跛行 突发型步态艰难，缓步型步态拖拉。

2．站立姿势 站立时躯干向健侧倾斜，以健肢负重，患肢足尖着地，手扶患髋以减少骶髂关节活动引起的疼痛，下蹲和站起时痛重。

3．上床姿势 病人一般先坐于床边，然后以双手扶患肢上床，防止扭转患侧骶髂关节，卧床后翻身及改换体位时疼痛尤甚。

4．腰部僵硬、前屈受限明显 下蹲时骶髂关节酸困痛。

5．如为向后半脱位 则患侧髂嵴抬高，髂后上棘较对侧升高伴压痛，骶髂关节上部也可有压痛，周围软组织可扪及痛性结节及索条。向后半脱位多于前脱位，前脱位则髂后上棘较对侧降低，骶骨最高点、耻骨联合处有压痛。

6．俯卧位观察双下肢 因骨盆倾斜，使患肢短（后脱位）或延长（前脱位）0．5～1．0cm。

7．其他 骶髂关节旋转试验、骨盆分离试验、“4”字试验等阳性。

四、X线检查

X线正位片显示两侧髂后上棘高低不等，斜位片可见患侧骶髂关节间隙加宽，凹凸关系紊乱。可鉴别有无结核、类风湿、炎症、腰椎或骨盆的器质性疾病。重者伤侧髂骨可与骶骨重叠。

五、治　疗

病人仰卧并尽可能被动屈膝、屈髋，按双小腿，再外展外旋伸直下肢，多可听到骶髂关节复位弹响。痛剧者先行激素阻滞（详见第10章）。

1．旋前半脱位 病人仰卧，术者一手扶膝，一手握小腿，缓慢屈膝屈髋，而后用力按压患膝或双膝，使髋关节极度屈曲，拉紧腘绳肌，使髂骨向后旋转，多有复位弹响，如无响声可重复，或一手转向膝关节后方托住患肢，另手握踝上，用力牵直患肢，同时让病人做伸膝伸髋蹬腿动作，即屈髋按压伸腿牵拉法（冯庆欣，1998），或用搬肩推臀旋脊法，使脊柱极度旋后再突然旋前。

2．后旋半脱位 使患髋过伸，拉紧股四头肌及髂股韧带，使髂骨向前旋转复位。具体可用：①扳腰法：病人侧卧，患腿在上，术者用手顶住骶髂关节或隆起的髂后上棘，另手将患腿向后牵拉至极限，再用力超过10°，即有复位弹响；重者，医生双手顶压隆起的髂后上棘，助手将患腿屈髋屈膝再向后拉直，病人准备并放松，至第3次将患肢迅速用力向后伸拉直，术者同时用力顶压髂后上棘。②扳肩推臀旋脊法：病人侧卧，患肢在上，术者在病人背后，一手扶肩向后扳拉旋转脊柱，另手将患臀向前下推动髂骨向前旋转，两手向相反方向同时推拉，或反向使脊柱极度旋前，再突然向后。③压晃法：病人俯卧，术者一手压髂后上棘，另臂托双膝上部后伸摇晃至极限，再用力后伸增加10°。④双手弹压正骶法：病人俯卧，术者双手重叠，借体重向下按压髂后上棘，用力渐重，再猛提手，如此弹压数次。对已复位但需巩固效果或老年病人，只需单手，用力小些弹压。⑤足蹬法：病人俯卧，牵患踝蹬坐骨结节，而前脱位则仰卧。

复位后如疼痛仍重，可局部激素封闭，宽胶布做骶髂部位环形固定，有的需数次复位，卧床数日，3周后软组织伤修复再开始锻炼。复位后做下蹲试验，应由（＋）→（-）。孕妇适用足蹬法。

【附】 骶髂关节损伤引起腰骶神经痛

骶髂关节损伤，但X线片查不出器质性异常，出现腰丛所属的股神经、闭孔神经、腰骶干和骶丛的坐骨神经症状。这些神经和神经丛紧贴骶髂关节和梨状肌的前面而可受累。

检查：腰骶部压痛，屈髋屈膝试验及扭转试验、“4”字试验、梨状肌紧张试验、直腿抬高及加强试验，均可阳性，有股神经和坐骨神经的放射痛，但不是坐骨神经的器质性异常。

治疗：腰骶丛阻滞。病人侧卧，L5、S1间与髂后上棘连线并在其内侧1cm，重压有闷胀痛处为进针点，针头向外，针管与皮肤成80°夹角，进6～7cm直达腰大肌后鞘，穿过骶髂韧带后有落空感，回吸无血，注气无阻力后，注入激素局麻剂8ml，病人感臀、膝放射性酸胀感，退针至骶棘肌再注药2ml，1疗程5次。郑宝森（1989）用此法1疗程显效为31／33，另2例病程20年，痛不止，注药后偶有下肢无力。

解剖见针尖位于闭孔神经、股神经和腰骶神经干之间。骶管或腰椎硬膜外阻滞亦有效。