腰椎间盘突出症的手术疗法

手术摘除压迫神经根的突出髓核，以彻底减压和游离。因诊断和临床研究的进步，使创伤明显减少，准确性和疗效明显提高。但同时因诊断程序简单化，对临床表现不做综合分析，对影像检查过分依赖，未与临床结合。而不能进行客观评价。治疗方法和手术原则的把握，存在许多概念和认识上的不足，造成诊断扩大化、手术扩大化，以致形成较普遍的和严重的腰椎手术失败综合征（Failed back surging syndrome，FBSS）。错误地把腰腿痛等同于椎间盘突出症，把椎间盘突出症等同于手术，是手术效果不好的主要原因。

一、手术适应证

1．腰椎间盘突出症病史反复发作超过半年，非手术治疗超过6周的运动功能障碍或大推拿1～2次无效者。

2．首次剧烈发作的腰椎间盘突出症、下肢痛剧，病人侧卧屈髋屈膝甚至只能采取跪姿的强迫体位。

3．出现单根神经或马尾神经麻痹、有肌肉瘫痪、直肠和膀胱症状，或感觉障碍进行性加重者。应尽快明确诊断，早期急诊手术。

4．CT、MRI见突出物钙化较大、中央型或马尾受压、椎管和侧隐窝狭窄。脊柱滑脱，需同时做腰骶部融合者。

5．反复发作突然加重，生活工作影响大的中年病人。

二、手术禁忌证

1．腰椎间盘突出症对生活和工作影响不重者无症状椎间盘突出，此手术反而困难效果差。

2．并存广泛的纤维组织炎、风湿病等。

3．临床疑有腰椎间盘突出症，而CT、MRI检查不支持者。

三、手术效果预测

手术效果有术者对本病认识的理论基础，各种可能出现的特殊变化的思想准备和应变能力，技术的掌握熟练程度和围手术的整体配合；还要根据病人的症状、体征、特殊病变及严重程度来预测手术效果。Bernard，Finneson提出手术效果预测的记分法（表19-4），手术效果主要在病人的选择，而不在不同的术式。

表19-4　手术效果预测表

四、手术方法

手术途径分后路和前路两种。前路手术行椎间盘切除较彻底，可同时植骨融合，不易损伤神经根。但前路看不清神经根与突出椎间盘的关系，侧隐窝减压无法进行，对游离型椎间盘不能摘除，不论经腹膜腔或腹膜外都干扰腹内脏器，故不如后路应用广泛。本章主要介绍后路椎间盘摘除术。微创和轻巧细微是操作要点。

1．体位 患侧在上的俯卧或45°半俯卧位。胸前及髂部各置长方形海绵枕，使腹部悬空，以免腹部受压，使腹腔静脉丛压力增高，经吻合支使椎管内静脉丛充血，致术中出血量多。半俯卧位时，患侧垫一圆柱状枕，使躯体倾斜45°。这两种体位有利于术者和助手操作。

用甲紫划切口定位线，用0．5%碘伏消毒2次，创口用无菌保护膜覆盖。

置硬膜外导管并给予麻醉，用创口无菌保护膜固定导管，和此膜一起消毒皮肤。硬膜外麻醉下分离神经根时不痛，但分离较重时有下肢串电感，提起术者警觉以免误伤神经根。术后双下肢可立即活动，有利于观察神经根恢复情况。

2．切口与显露 以定位标志为中心，沿棘突行中线切口，长4～6cm，如定位不准，可向上或向下延长，切开皮肤、腰背筋膜，电刀止血、护皮，沿棘突患侧骶棘肌附丽处用电刀切开，用骨膜剥离器向外剥离骶棘肌，干纱布填塞创面止血。在小关节突外侧用椎板拉钩牵开骶棘肌，残余肌肉、脂肪用刮匙清除，显露椎板及黄韧带。切口大小应能充分显露受压的神经根，避免牵拉过度。

3．突出椎间隙定位 L3、4椎间盘以上需术前用X线定位，以下者可在术中定位。触之S1棘突固定不动，骶椎较大，其向后隆起部分具有弧度，S1以下无椎板间隙。第2种方法是用布巾钳夹住棘突，左右摇晃可见椎体移动，其最下段能活动者，为L5、S1间隙，若有腰骶移行椎时，神经根数量可有变异，应对照X线定位，有黄韧带者为L5、S1间隙。按压椎板间隙寻找剧痛点是有效的方法。在开窗后如为突出水平，则轻触局部组织常有剧痛。术中切不可将隆起的纤维环当作突出物，如有怀疑，应以探针向下或上探查，一般切口偏上者多见。

4．开窗或椎板切除的适应证 椎板间开窗。青壮年LIDH多因扭腰外伤，腰椎退行性变尚不明显。退变初期，椎间盘最早的变化是软骨终板分离，椎间盘营养障碍，糖基蛋白减少、干燥，力学性能降低。重复载荷致椎间盘营养进一步受损，失营养的纤维环强度逐渐下降，分离破坏的纤维环，和功能降低的髓核，进一步导致退变的纤维环膨隆、破裂、髓核突出。椎间盘高度下降，轴向载荷的传导转向后部结构，使三关节联合体的力学性质进一步丧失，引起关节的过度活动见图16-2，产生滑膜破坏，关节软骨破坏，韧带松弛，使后关节进入不稳定期，而此期的LIDH病人的脊柱相对稳定，影像显示多为单纯的椎间盘突出，神经根管和主椎管狭窄较少见，多无黄韧带肥厚，选用椎板间开窗可取得良好疗效。

不稳定是椎间盘高度减少和韧带松弛的自然过程，椎间盘高度的下降，直接引起的后果是主椎管和神经根管的逐渐狭窄，神经根管的大小是动态变化的，椎间盘的退行性变加速了神经根管狭窄的程度，压迫根管内的神经，和椎间孔处神经根的牵拉力，造成神经根的水肿和血管增生，是为脊柱不稳定期，主椎管狭窄是椎间盘的变化引起的。如果髓核摘除后，可恢复主椎管的管径，CT检查未见黄韧带明显增厚者，可行椎板间开窗髓核摘除，既可解除神经根的压迫，恢复主椎管的管径，又可最大限度地保持脊柱的稳定性。对于明显黄韧带肥厚和主椎管狭窄者，在扩大椎板间开窗基础上，如不能解除压迫，再进行半椎板切除。

脊柱不稳定和退变的结果是骨赘形成，重新达到稳定。整个运动节段退变时，小关节骨赘增加，下关节突增生侵犯上方的椎管，致神经根管狭窄，上关节突关节增生使神经根管出口狭窄，椎间盘空间的骨赘，使主椎管和神经根管狭窄，明显缩小神经根的可用空间，出现压迫神经的椎管狭窄，此时为多节段椎管狭窄、脊柱强直的僵硬畸形期，是骨性狭窄，需较广泛探查和减压的单侧腰腿痛者，行半椎板切除，同一椎间隙双侧突出、中央型突出、粘连紧密，不易从一侧摘除、脊柱退变重、主椎管狭窄的双侧腰腿痛或交替痛，需双侧探查及减压者，需全椎板切除。

椎板切除时尽量保留小关节，中央型突出与硬膜前面粘连紧密，或有明显骨赘，从侧方摘除困难者，可通过硬膜摘除。

极外侧LIDH。需切除椎间孔后方的上下关节突，或用后侧途径才能显露和摘除。如合并侧隐窝狭窄，需将关节突前内侧部分切除。如切除两个以上关节突，特别是年轻患者在同一间隙切除椎间盘及关节突者，应同时行融合术。

开窗及椎板切除范围。用组织钳提起黄韧带，向上向内先切除一薄层，用斜面椎板咬骨钳向上咬除椎板，显露硬膜外间隙，再切除黄韧带则不易损伤硬脊膜，也可用咬骨钳直接咬除黄韧带，扩大开窗范围。黄宏前（2000）对2 081例LIDH的手术中，94．5%经椎板间开窗，或咬除相邻椎板缘扩大开窗，即能满足显露的需要。探查不清时，做半椎板切除占4．4%，故多不需行椎板固定。1．1%复杂者，需行全椎板切除，从棘上韧带正中切开以保持其完整。

在黄韧带切口内插入两把神经剥离器，从外向内分离神经根及硬膜，并向中线牵拉，就能看到后凸的突出物。但有些突出物位置偏高、偏外、较小，有的已破裂或椎管矢径较大时，可能以为没有突出，或有怀疑时，扩大开窗后有时才能看见突出物。

5．髓核摘除及减压 突出髓核表面有后纵韧带，很光滑，分离时出血不多。如有粘连，多因髓核破裂，分离时有些髓核会自动脱出。受压神经根粗大变硬可纵行切开鞘膜以减压。

辨清硬膜及神经根关系，判明突出部位，在其上面的后纵韧带或纤维膜做十字切开，有的行环形切除，上下紧贴椎骨缘，切口可有1．5cm深，外侧不超过1cm，以免刺破前方血管。环形包括全部突出的纤维环，减压彻底，可减少复发。先将突入椎管的纤维环挟出，清除干净，若先用髓核钳插入，难免有些游离的椎间盘被挤向健侧。进入间隙之髓核钳口不要张开过大，由浅入深，由患侧至健侧，逐一挟出能挟出的物质，切忌插入过深，以免挟破椎体前的大血管，插入深度不超过髓核钳的张开关节，取不尽的碎片用小刮匙刮除。椎管内外神经根周围粘连需彻底松解。

如CT扫描见髓核脱出移位者，用斜角髓核钳向下仔细寻找并摘除。后纵韧带十字切开处术后自动合拢，不易发生粘连。

如有侧隐窝狭窄，则咬除上关节突内缘，使神经根充分减压，然后放回神经根，见手术野无明显出血后，盐水冲洗，注入地塞米松10mg，置空心橡皮管负压引流，逐层缝合。

由于大多数只行椎板开窗或半椎板切除，不需做椎板固定，术后卧床1～2周，在腰围保护下离床，3个月内不参加体力劳动。

五、手术注意事项

1．黄韧带切除 病人的黄韧带多有肥厚并紧贴其下的硬脊膜，在切除时易损伤，造成脑脊液漏。宜用组织钳提起黄韧带，向上向内先切除一薄层，用斜面椎板咬骨钳向上咬除椎板，显示硬膜外间隙，使切除黄韧带时损伤硬脊膜的机会减少。万一撕破硬膜，暂用棉片压迫，因突出物未摘除时，马尾神经难以复位，先扩大开窗，摘除髓核后再缝合硬膜裂口。神经根可卡于突出物与黄韧带之间。

2．马尾神经受压 术中牵开马尾神经以利显露病变和避免损伤，但牵拉时影响神经的血液供应，马尾神经很敏感，不能只顾手术而忽略牵拉神经根过久，缺血性损伤引起括约肌障碍，牵拉宜轻柔，5min放松1次。如突出物充满椎管，宜全椎板切除探查。

3．突出物与神经根 突出物在神经根的外上方，可将神经根向内下牵拉；突出物在神经根的硬膜囊出口处，不可勉强向内分离，可先在神经根与硬膜囊之间摘除能摘除的突出物，使神经根有松动余地并向内侧牵开，便于进一步清除残余的髓核组织。

4．手术尽量减少创伤 既要充分减压，又要尽量保持脊柱稳定。年轻病人尽量用开窗法摘除，对巨大突出、中央型突出尽可能用半椎板切除行摘除术。伴有全椎管狭窄者才行全椎板切除术和髓核摘除术。大多数病人根据CT扫描术前诊断明确，术中不必常规探查其他间隙。腰间盘膨隆者，既摘除困难，也不一定必要。

5．显露范围要大 切开用环钻，显露小时用尖刀不易误伤神经，钳夹髓核深度一般不超过1．5cm，以免伤及腹侧大血管。

6．椎间盘的切除 不易彻底切净，需耐心清扫。

（1）年轻患者髓核多呈糊状，应耐心反复钳夹刮除。

（2）中年患者髓核成块，取出后继续寻找残存部分和搔刮。

（3）老年患者合并骨质增生、间隙窄，只需清除突出物，扩大狭窄的侧隐窝。

（4）脱出或游离髓核需摘除，将突出处残留纤维环髓核摘除。

7．反复加压冲洗 防止髓核残留，减少化学、炎性、免疫反应。

8．负压橡皮管引流 防止术后血肿及感染，有硬膜破裂者不引流。

9．术后处理 翻身时用滚圆木式轻巧翻动；静脉输入抗生素，为减轻脊髓和神经根受挤压和手术后水肿，可用地塞米松、β-七叶皂苷钠；术后48h拔除引流管；术后5～7d离床，全椎板减压者10～12d离床，一侧关节突切除者术后卧床3周；术后6周避免坐位，术后3个月不参加体力劳动。早期做直腿抬高腰背肌锻炼。

六、椎间盘突出症手术并发症

1．感染 只要术中止血完善，术后引流充分，缝合严密无死腔，感染可以预防，详见第26章第三节。

椎间隙本身抗感染力低，单纯突出物摘除术的感染少见，行椎间盘刮除术者感染多，经皮吸切术感染率更多。表现为腰痛迅速加重，难以忍受，翻身困难，向下肢放射痛加重，伤口压痛及直腿抬高试验为强阳性，低热、白细胞增高、血沉加快。3周后X线片可见椎间隙变窄、椎体边缘破坏。应及时用大剂量抗生素，且使用时间要长。卧床及休息时间要长，可上石膏背心，可望控制感染。

2．脑脊液漏 术中发现有脑脊液漏，应设法缝合，术终置橡皮管负压引流，48h后病人俯卧，伤口压沙袋，5～7d可治愈。亦可用自体静脉血注入硬膜外腔多有效，如仍不能闭合，可在大量广谱抗生素保护下，行肌瓣填塞修复腰背筋膜薄弱区至无液漏出。

3．血肿 手术中损伤椎管内静脉丛，术后引流不充分，形成椎管内血肿，压迫马尾神经致双下肢截瘫。有条件的医院术中最好用双极电凝，术终置橡皮管负压引流。

其他有定位错误，遗漏另一间隙的突出，神经根硬脊膜粘连与瘢痕，突出物遗留，大血管损伤，神经根损伤等。神经根伤可因止血不满意，手术野不清晰，突出物在神经根内下，将神经根挤到侧隐窝外侧时易损伤，有的牵拉过重过久致伤。