腰椎间盘突出压迫神经根与硬膜囊

L4～5椎间盘以上的3个即L1～3椎间盘突出称为高位LIDH，占LIDH的1%～10%，占LIDH手术中的33．8%。由于症状体征不如L4、5突出症明显，误诊和漏诊达30%～40%，需再手术者占26．7%。

发病机制：L1～3神经根自硬膜分出处比同序数椎间盘低，并立即斜向外下出椎间孔，在椎管内不与椎间盘相邻，这与L5、S1神经根紧邻椎间盘不同，疼痛只是来自突出物刺激牵张纤维环、后纵韧带及硬膜前壁，如突出物较大，也是隔着硬膜压迫其中的马尾神经根，所以表现为广泛、不严重和不典型的症状体征。

上腰椎的横径小于下腰椎，突出物也就稍近中线，每低1个椎体就少1对神经根，故越往上的LIDH所压迫的马尾神经根越多，症状体征就越广泛而不典型。

Andrae（1928）解剖368例脊柱，15．8%有突出，多位于下胸和上腰段，只是突出较小，未出现症状，或只有上腰痛而未能确诊。

一、临床表现

上腰痛，放射痛半数沿股神经及上腰神经到腹股沟、大腿前，少数达小腿内侧，1／3沿坐骨神经放射，感觉减退区在腹股沟、大腿前至小腿内侧，伸髋或跟臀试验牵拉股神经引起疼痛者占一半，股四头肌肌力减退抬腿无力易跌倒，膝反射减弱，上腰棘突深压痛。

神经根将离开硬膜囊之前时的一段较固定，无法躲开突出物的压迫。突出物压迫硬膜囊内下一节段神经根，引起低一节突出症候。黄攸生（1993）的44例伴有低位LIDH则症候复杂。

关于直腿抬高试验，许竞斌（1992）的高位LIDH的33例中的阳性率占69%。因L4神经根分别参与股神经和坐骨神经的组成，术中见直腿抬高时，L4也向前移而靠近突出物，所以股神经牵拉和直腿抬高试验均可阳性，不能用直腿抬高试验阳性去否定L3、4以上的突出。

后中央型突出压迫马尾神经造成截瘫较下腰段多见。

曾志远（1994）报道高位LIDH的6例的特点是有明显较重的腰部受伤、扭伤或长期劳损史，腰腿痛剧烈不能平卧，腰后伸明显受限，股神经牵拉4例阳性，下肢肌力低于Ⅲ级者4例，伸腰肌瘫痪重，下肢感觉广泛减退，膝反射减退、括约肌功能障碍，突出两间隙者椎旁压痛广泛，定位困难。

二、影像学检查

X线平片结合临床可见上腰椎间隙狭窄、后纵韧带可钙化、椎体后缘可高起硬化、腰生理前凸消失和退变。高位椎管硬膜外腔保留间隙小，脊髓造影在高位腰间盘水平有不全性或完全性梗阻，相应的硬膜囊受压；CT见高位腰间盘向后突出、钙化，重者可占椎管面积的一半；CTM结果同上，MRI更好。

三、诊断要点

1．上腰痛重即使没有神经根受压（偏外型突出）症状，也不要排除L3、4以上的LIDH。上腰部棘突深压痛有意义。

2．有L3、4、5、S1多根神经根受压症状，除较少的双突出、三突出外，应多考虑为近中央型的高位LIDH，且少数伴括约肌障碍。

3．大腿后伸试验阳性同时如兼有直腿抬高试验阳性者，多为L3、4以上的LIDH。

4．双下肢感觉广泛减退，股四头肌力和膝反射减退，虽阳性率不高也应考虑高位LIDH。

5．MRI可纵向横向全面观察腰以至胸段椎间盘。

四、治　疗

上腰部椎管及硬膜外腔比下腰椎小，神经受压后缓冲余地少易伤且难以完全恢复，需及时手术。同时L1、2神经根周围多有齿状韧带附着面可移动范围小，术中易牵拉伤致足下垂，又接近脊髓圆锥，可行开窗术，如显露不够易伤神经或突出物摘不净时，侧方突出宜半椎板切除，中央型或巨大型宜全椎板切除。L1、2为中央型或巨大型宜侧前方入路，L2、3、L3、4及侧方型L1、2经后路，后路对脊椎前中柱结构影响小，前路切开外侧及后侧纤维环，暴露创伤大，软骨下板也有损伤，对脊椎前中柱破坏大，且位于活动度大的胸腰段，需植骨融合防脊柱不稳。