极外侧腰椎间盘突出症

极外侧腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）是指位于椎间孔及其外侧的椎间盘突出。好发于重体力劳动者。

腰椎上关节突在椎体上缘高出4～11mm，其外缘构成椎间孔，上位神经在椎间孔内，紧靠椎间盘的后外侧，而后根神经节90%位于椎弓根下方椎间孔内。FLLDH均沿上关节突脱出或游离向上位椎弓根下方的椎间孔内，压迫上位神经根致剧痛，重于腰痛，仅为一侧痛，不因休息、活动、腹压增减而改变，腰屈伸腿痛不加重而患侧屈加重，压痛点在横突间椎旁肌外缘。与上一间隙椎管内旁侧型突出症相似。

张德文（2001）报道FLLDH 90例占同期LIDH的4%，腰痛＞腿痛占2．5%，反之占58．8%，下肢痛重伴运动、感觉、反射障碍是本症特征。股神经、坐骨神经紧张试验阳性率、膝反射减弱、伸肌力下降分别占63．3%、69．4%、67．3%、53．1%，踝反射阳性率低。FLLDH压迫上位椎体有同序数神经根之定位表现。

L5、S1的FLLDH与椎管内L4、5和L5、S1、LIDH都沿坐骨神经分布而难鉴别。体征典型而CT检查，手术未见LIDH应想到FLLDH。

CT示椎间孔或孔外有条形或椭圆形突出。神经根紧贴上位椎弓根下缘向外下走行，故椎弓根下缘3～4mm和椎间隙上缘切层易见突出，对神经根管全长做横断CT，高分辨CT行包括上下椎弓根的薄层扫描均易查出。但球形物与后根神经节、神经根肥大或共根畸形、肿瘤等密度近似，需作鉴别。MRI矢状面断层可显示突出间隙。

神经阻滞疗法：从病椎上一节椎板外切迹或小关节内缘盲探，或在CT引导下穿刺到患侧硬膜外侧隐窝，回吸无血无液后，注入NS 20ml，患肢有异感或放射痛即到位，注入1%利多卡因2ml，5min无全脊麻且患肢麻热，再注入1%利多卡因5ml＋地塞米松（如无禁忌证）5mg＋维生素B120．5mg＋NS 20ml，如病程久压迫重者加玻璃酸酶3 000U，观察1h，1／周×3。如有效，说明突出物松动或移位，无效且有肌萎缩者需手术。或注入胶原酶1 200U（马育青，2002）

选择性开窗，以L3～4突出为例。后正中切口，暴露L2～3、L3～4的关节突关节及部分横突，分别在L3L4上关节突外侧或横突用椎板拉钩牵开，用咬骨钳咬除L3椎体下关节突外侧、峡部向横突移行处的外下缘，咬除L4～5上关节突外侧部分骨质、切除此部位横突间韧带、关节突外侧致密的韧带，注意腰动脉分支的后支及其伴行的静脉、脊神经的分支，向外侧牵开神经根即可取出游离髓核。

如有其他型突出可扩大开窗或常规开窗。本病手术入路方法多，只要定位准确，小开窗好处多。

苏士乐（2004）用此法治疗35例，优良率94．29%。