胸腰段椎间盘突出症

胸腰段包括T11、T12、L1、L2，是较固定的胸椎转向较活动的腰椎，后凸胸椎转向前凸的腰椎，胸椎冠状位关节突关节面转向矢状位腰椎关节突关节面，易受旋转负荷的损伤，胸腰段活动多易损伤，与颈椎病、腰椎病以退变为主的病因不同，胸腰段椎间盘突出症多因损伤。

胸腰段有脊髓腰膨大、圆锥、马尾神经，与椎管间有效间隙仅3～4mm，损伤易伴有骨折脱位，脊髓易受压，MRI还可见椎间盘、终板损伤。终板伤阻断椎体向椎间盘输送营养，加剧椎间盘退变，加之纤维环和后纵韧带伤，易致椎间盘突出而压迫神经，对胸腰段损伤出现下肢症状者，即使X线片未见骨折脱位，也需做胸腰段MRI检查。

突出早期可仅有腰背酸痛而误诊为腰肌劳损、肋间神经痛，因与椎管间隙缓冲余地小，病情进展快，背痛重，25%有背肌强直，下肢麻木乏力易误诊为脊髓型颈椎病，后者有下肢锥体束征而无腰背痛和下肢痛，应有上肢症状和体征，下肢麻木不呈皮节分布，且后期才出现括约肌障碍。

Arseni将胸椎间盘突出症分为：①后外侧突出压迫神经根有严重放射痛，T1、2突出有臂内侧放射痛，中胸段有该段肋间神经痛，下胸段向腹部放射，似胆囊炎、阑尾炎，或向腹股沟及下肢放射；②中央型突出压迫脊髓产生感觉运动障碍至截瘫，压迫脊髓前动脉，感觉丧失平面可向上超过突出平面者占91．7%，2／3很快出现括约肌障碍，动脉供血不足的截瘫；③脊髓圆锥及马尾受压，多在T11、12，出现下肢放射痛及括约肌障碍。

胸椎间盘突出症占椎间盘手术的0．5%，但占尸检的10%～15%，可仅有突出而无症，或临床症状和体征缺乏特异性，待出现截瘫才进一步检查。X线片见病变间隙狭窄，其前后有骨赘，终板破坏；MRI检查见病变椎间盘信号降低和退变突出，骨赘，终板破坏，或有后纵韧带骨化、硬膜囊粘连及椎管狭窄，骨折脱位。本症如早诊断、手术及时、预后才好。

全椎板切除减压，以去除突出的椎间盘对脊髓的直接压迫，以后路牵开脊髓行椎间盘摘除难免损伤脊髓。伴椎管狭窄者椎板切除减压效果好。经胸腔侧前方入路创伤大，干扰心肺功能，且T10～L1有膈肌阻挡，显露困难，如手术技术熟练，对于退变重、椎间隙骨赘重或中央型椎间盘突出者，经侧前方入路减压满意。侧后方经症状重的一侧入路，切除患侧半椎板和小关节内侧部，损伤小减压满意。

赵必增（2001）用上述3种手术方式治疗6例，除1例高处坠落伤，括约肌障碍1年，行全椎板减压，括约肌障碍有部分恢复外，其余双下肢肌力均有Ⅰ～Ⅱ级恢复，麻木痛明显缓解，疗效：优3例，良2例，差1例。

胸椎间盘突出症（thoracic disc herniation TDH）合并胸椎黄韧带骨化症（ossification of the thoracic ligamentom flavum OTLF），后者病史久，前者多因胸背撞、扭、坠落伤。表现双下肢感觉异常、痛、不全麻痹、大小便障碍，X线片见该椎间隙狭窄、其后方斑状钙化，椎体压缩，CT、MRI、CTM检查能确诊。手术入路各异，易志坚（2001）主张后路全椎板切除减压加侧后方入路椎间盘摘除，所做8例中优良4例，有效3例，差1例。

腰腿痛因椎间盘单一因素者以腿痛为主，摘除髓核止痛效好。如为多种因素引起，则以腰痛为主，应做全面检查，如节段不稳需加内固定、脊柱融合。

对腰椎间盘突出症的病理和治疗，都需以病史、体查为主，如不能得到影像等辅助检查的解释或相互解释，最好重新询问病史和查体，确认受累神经，影像的异常也并非都需手术解决，以免过度依赖影像检查，造成诊断和手术扩大化。

（曾述强　叶应陵）