退变性腰椎主椎管狭窄症

正常腰椎椎管断面呈三角形，高位腰椎椎管可呈卵圆形，低位椎管则向三叶形椎管过渡，有的呈真正的三叶形见图1-3。有人统计的100例骨骼标本中，有8副共10个椎骨的椎管呈真正的三叶形，8例都发生在L5，有2例同时有L4椎管呈三叶形。

一、临床表现

多为60岁以上的老年人，发病隐渐，表现为腰痛、腰腿痛，及间歇性跛行。

1．腰痛及腰腿痛 大多数患者都有腰痛史，就诊时诉腰痛者占67%～78%，常伴有较广泛的下肢痛，常涉及骶部。劳累后重，卧床休息后轻，经常反复发作，步行后疼痛加重，或伴有下肢痛麻，弯腰时疼痛减轻而过伸时疼痛加重。

2．间歇性跛行 是腰椎管狭窄的特有症状。Verbiest的195例中，有142例存在，占72．8%。主椎管狭窄产生的马尾性间歇性跛行应与神经根性间歇性跛行、脊髓源性间歇性跛行，及闭塞性脉管炎的血管性间歇性跛行鉴别。

所谓间歇性跛行即病人直立或行走50～200m距离后，下肢出现逐渐加重的沉重、乏力、胀麻、疼痛，以致被迫改变姿势、停止行走、稍弯腰休息或蹲坐数分钟后症状缓解；再走一段距离后，又出现相似症状，不得不重复休息后再走，行走距离越来越短，而休息时间越来越长。扶车弯腰行走则出现较晚甚至不出现。

间歇性跛行的发生机制至今尚不清楚。Wilson将症状的产生分为姿势型和缺血型两类。

（1）姿势型（postural form）：在站立和伸腰时都出现和加重症状，Breig曾在尸体上观察到，伸腰时腰椎椎管可缩短，神经组织相应缩短变粗，黄韧带松弛前凸，压迫加重。从椎管造影可以看出，伸腰时造影剂不易通过，弯腰时则不梗阻。

（2）缺血型（ischemic form）：为下肢运动时神经组织缺血。Blau等曾用电刺激试验动物后肢肌肉，可见刺激时相应神经充血变粗，推论在椎管狭窄病人行走时，可引起相似的神经组织充血，使椎管内容增加而出现狭窄，稍停后即可改善。Evans对椎管狭窄症患者进行氧张力观察，发现被测者吸入低氧空气时，跛行症状容易出现。

3．检查 体检和主诉的症状常不相符合，与狭窄程度不一有关。轻者卧床检查常无明显异常，直腿抬高试验常为阴性，无明显肌肉萎缩，跟膝反射可不同程度受影响；重者亦可出现直腿抬高受限，但疼痛不如椎间盘突出症明显。

二、辅助检查及诊断

腰椎椎管狭窄症的诊断首先要分析其临床表现，拟诊者应进行下列检查，以确定诊断。

1．X线平片检查 可对椎管狭窄作出初步估计。有发育性椎管狭窄因素者，正位片可见两侧椎弓根间距小；小关节突内侧增生；椎板间隙窄。侧位片表现为椎弓根发育短。关节突肥大、椎板间孔小。以退变为主者椎体边缘增生。单纯侧隐窝狭窄者，可仅有椎弓根上切迹小，小关节内侧增生。

（1）X线平片椎管的测量：以往对椎管狭窄的诊断，主要靠骨性椎管的矢状径短小来推断。矢径指两侧椎板后联合的前缘与椎体后面的垂直距离；椎板后缘不清者，取上下关节突尖端的连线作为后界。我们在X线片的测量值为：矢径＜15mm为狭窄，15～17mm为相对狭窄，称狭小椎管，在附加因素下可出现狭窄症状。

（2）狭窄比值的推算：由于各院投摄X线片的球管距离不一，其放大率也不一，因此平片测量有很大的出入。Jone及Thomson利用椎管的矢状径（A）及横径（B）的乘积与椎体的矢径（C）及横径（D）的乘积之比，来推断椎管的大小（图20-1）。CD／AB＞1．45为椎管狭窄，此法虽不受投照时放大率的干扰，但不能提供狭窄的确切程度及范围，仅可作为日常诊疗时的参考。

图20-1　椎管及椎体测量

A．椎管矢状径；B．椎管横径；C．椎体矢状径；D．椎体横径

2．椎管造影 髓腔造影可直接显示硬膜囊形状及有无狭窄，常用水溶性碘剂Amipague及Omnipague造影，因狭窄段多在下腰椎，故常选择L2、3棘突间穿刺注药，头高足低位观察，摄正、侧及斜位X线片。全梗阻者出现尖形或梳状中断影，不全梗阻者硬膜囊出现压迹，多节段狭窄者，硬膜囊呈蜂腰状。

3．CT、CTM、MRI检查 CT检查可显示椎管横断面形状，可直接测量其矢状径及面积，对椎管有无狭窄的诊断提供直接依据。但对硬膜囊的显示有时不清，且观察平面不足，不如椎管造影，在椎管造影后再做CT即CTM检查可直接显示硬膜囊及神经根受压程度。MRI矢状位及断层扫描可直接显示椎管狭窄的部位、程度及范围，并可显示导致狭窄的组织来源，且为无创性检查，已有替代椎管造影的趋势，是目前常用的诊断方法。

三、鉴别诊断

腰椎管狭窄症的腰腿痛需鉴别，而其主要症状是间歇性跛行，则需鉴别的有：

1．马尾神经源性间歇性跛行 是腰椎主椎管狭窄、或腰椎椎管内占位性病变所致，累及多数马尾神经，在行走时马尾神经的负荷及需氧增加、神经血管扩张，导致积压加重、缺氧功能障碍，出现下肢较广泛的功能障碍。

2．神经根性间歇性跛行 多发生于腰椎间盘突出症、或侧隐窝狭窄症。一支神经根受压缺血、缺氧及炎症导致的疼痛，被迫停步休息。

3．脊髓源性间歇性跛行 此症报道较少，1998年王少波报道21例，为颈胸椎退变压迫脊髓，致供血障碍，缺氧所致。步行时出现胸、腹束带感和下肢痛，致不能行走，休息数分钟条件改善后又可继续步行。此类病人有锥体束征，平时走路即有步态不稳，或足底落空感，出现跛行之前常能诊断。早期锥体束征不明显，在出现间歇性跛行期查体可发现。鉴别的意义在于颈胸以至腰椎都出现狭窄时，如何确定狭窄部位。

4．闭塞性脉管炎的血管性间歇性跛行 表现为小腿发凉、疼痛、腓肠肌压痛、足背动脉摸不清；与腰椎间盘突出症产生间歇性跛行的区别，在于血管性疼痛以足为主，夜间更重。

四、治　疗

1．非手术疗法 对症状较轻又无明显体征者，应先行：①卧床休息以利于神经根恢复血运和消除炎症；②抗炎止痛药，促进神经组织消除炎症；③体疗，仰卧半起以锻炼腹肌，有利于减少腰椎前凸，扩大椎管；同时增加腹压，迫使下肢静脉血经椎管静脉系统回流，以扩大椎管有效容积；④骨盆牵引，膝下垫枕，仰卧，使腰椎变平，便于休息，消除神经水肿；⑤脱水疗法，静滴甘露醇，或七叶皂苷钠，地塞米松，消除炎症、水肿，据报道，可有15%～43%获得长期稳定效果；⑥滋肾阳活血化瘀。

2．神经阻滞疗法 使受压处血管扩张、改善血运、促进炎性水肿消退、松解粘连。李仲廉用此法治本病100例，有效率90%，其中显效者随访5年未再复发。常用法有。

（1）椎间孔阻滞：适用于神经根管狭窄，一侧腰腿痛明显者，确定狭窄部位，穿刺到该部位椎间孔，注入0．25%利多卡因8ml，维生素B120．5mg，当归注射液2ml。神经根刺激症状明显时，在第1个疗程加地塞米松5mg，2～3d1次，5次为1个疗程，根据治疗反应，可连续4～6个疗程，必要时休息1个月再治。要求注药后患侧腰腿痛明显改善，感温热轻快。否则考虑手术。

（2）骶管阻滞：LSS较重，硬膜外腔余地小易刺破硬膜时和L4以下的LSS较适用。骶管穿刺如常规，用药同上，或将导管向上送至狭窄段注药，有时需适当加压。如骶管阻滞不成功或骶裂孔闭锁时，改行腰椎硬膜外阻滞。

（3）腰椎硬膜外置管阻滞：即使狭窄重，CT检查所见下腰椎椎管多为三角形，上角多少还有硬膜外穿刺的余地，因骶管至狭窄的腰段有距离，待注药一定量时，有狭窄腰段明显胀数秒钟，即穿向上走行，可出现轻度头晕。有些从患椎上一节段向下注药，很快有胀感，常胀感很重，可因狭窄受阻而反流向上段椎管，多数在胀重几秒钟突感药液穿过狭窄段向下穿通至患肢，则多能取得一定的疗效。可因硬膜在狭窄椎管内常期反复摩擦，形成水肿粘连，药液的冲击剥离可能使不够致密的粘连松解。不断询问药液走行，如向上且过高位，即停止注药并观察生命体征。

注药后接着俯卧行四肢对抗牵引，并摔抖双下肢，再侧卧对抗牵引下缓慢斜扳，均可促进粘连的松解。虽改变不了狭窄，但因狭窄引起的粘连牵扯痛常有效。

例：郭某，男，48岁，间歇性跛行逐渐加重4年，行走距离缩短至50m就需蹲下休息，有左臀至足外后侧钝性放射痛。曾做多种治疗。一次小针刀治疗痛得大汗淋漓，只胀不下传，均无效。就诊时见腰后伸受限。左腿外后侧至足底略麻痛，咳嗽不下传。CT扫描见L3、4椎间盘向左后突出2mm，L4、5椎管及L5S1椎间隙狭窄，L5前移2mm。

经L3、4硬膜外腔穿刺，开始注药即感腰胀显著，后渐传至腘窝足底，略有头晕渐愈。俯卧四肢对抗牵引摔抖双下肢，侧卧牵引斜扳，悬吊、甩腿、旋腰均无明显改善，后加大牵引力度斜扳，有较显著弹响，症状改善，可走百米。1周后再做L2、3硬膜外神经阻滞，腰胀重但比前次轻，只传至骶部，可因穿刺部位高，悬吊旋腰伴轻度弹响，但只能走150m。1周后再经L3、4硬膜外注药，略受阻即传至左小腿。病人能坚持借助胸带或背包带绕手，悬吊于横梁上，前后甩腿、旋腰，经此活动后患者行走距离逐渐延长，加之患者工作需经常行走，随访1．5年，间歇性跛行及其他症状全部消失。

3．手术 对正规非手术治疗无效，腰腿痛、下肢麻木、间歇性跛行持续加重，神经障碍体征进行性加重，影响工作生活，病人要求改善生活质量者，应行椎板减压或椎板成形，以彻底解除导致狭窄的发病机制。虽然对轻度狭窄者，非手术治疗的效果和手术者相似，但不少随访对比，对重症狭窄者手术比非手术治疗者功能恢复好且效果持久。Atlas等通过4年随访结果：重症狭窄患者组手术的疗效优于症状相对较轻的非手术组，手术方式分两大类。

（1）广泛椎板切除减压法：尽管临床症状为单平面狭窄，单侧神经根受压，实际是多平面狭窄，单平面减压远期效果不理想。而应在所有受累脊柱平面，从侧隐窝外侧起，去除椎板和黄韧带，受累神经根在直视下，从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压。

（2）有限减压法：退变性椎管狭窄多为阶段性，主要为黄韧带折叠、肥厚、纤维环膨出、小关节和关节囊增生，骨性椎管矢状径常不显示狭窄，狭窄部位主要在（椎间）盘黄（韧带）间隙。故手术主要是节段性切除两侧黄韧带，椎板间扩大开窗，神经根管减压，即可取得优良结果。即选择性有限减压，保留较多的后部骨和韧带，以减少术后脊椎不稳。方法是将椎板外侧前部斜行切除，选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。

（3）McCulloch介绍的术式：后正中皮肤5cm（单平面）切口。不伤棘上和棘间韧带，向两侧剥离，距中线1cm弧行切开腰背筋膜，顺棘间韧带和椎间隙向外分离椎旁肌。单侧椎板切除范围：向上达黄韧带起点，向下达黄韧带止点，包括下位椎体上1／4椎板。内侧小关节切除至椎弓内界，以保证达到关节突下彻底减压，对Ⅰ度滑脱同时行横突间植骨。同法治疗另一侧。

上两种术式随访3．7年，其临床结果相似，多平面椎板切除减压手术时间较长，神经损伤发生率为12%，且因减压不理想又改为标准的广泛椎板切除减压术者占26%。

近年来对双平面狭窄者，主张通过神经学检查；只对引起症状的责任椎的平面行减压术，术后效果与两平面狭窄者相似。

责任椎平面通过走路前后的检查，或选择性神经阻滞，某一神经根阻滞后症状消失，即表明该神经受压。

王信胜（1997）用腰椎管开门成形术治疗腰椎管狭窄症（LSS）54例，优良率88．9%，具体方法。

①单开门式：持续硬膜外麻醉，俯卧，腹部垫空以减少术中出血，后正中切口，包括患椎及其上下各1个正常椎体，保留棘上韧带，沿棘突骨膜下剥离两旁骶棘肌，显露椎板及小关节，将狭窄段棘上韧带与棘突小心剥离。用尖嘴咬骨钳在患椎一侧椎板外缘，咬开纵行V形沟槽，保留椎板里层皮质，将对侧椎板外缘用骨刀打断，用长柄骨膜剥离器，将截骨侧椎板掀起，造成对侧椎板青枝骨折似合页，把棘上韧带缝在棘间韧带下部及黄韧带上部，掀开椎管，便于探查。

切除肥厚的黄韧带及关节突内侧增生骨赘，有髓核突出时将之刮除，合并神经根管狭窄时凿除下关节突内半及上关节突冠状面切除，保留矢状面，神经根周围粘连和受压因素均需解除，髂骨骨条植于合页处。

②双开门式：将左右椎板凿成粗糙面，咬除大部分棘突，分离棘上和棘间韧带，分别在双侧椎板外缘纵行咬出V形槽，保留里层骨皮质。纵行劈开棘突，用骨膜剥离器将打断的椎弓向两侧撬开，造成两侧椎板青枝骨折，处理同上，根据敞开椎板数，取相应长度髂骨块嵌在劈开的棘突间，打孔用丝线固定植骨块，在椎板外缘合页处分别植骨。

术后随访平均16个月，部分病例CT检查显示硬膜囊无牵移积压，硬膜与周围组织界限清晰，椎板及植骨块融合良好。

靳安民（2001）在局麻下做几节患椎的后正中纵形切口，显露椎板，在椎板间开2cm×2cm骨窗，如间隙太小则用球钻磨削，至黄韧带时用尖刀切除之。用斜口椎板咬骨钳咬除椎板内层和增生的上关节突前缘。分离保护神经根并向中线推开，凿除后突骨赘，摘除突出的椎间盘，探查和解除侧前方压迫因素，需要时行双侧多节段开窗减压，硬膜搏动恢复，病人自觉症状解除，术中所见病变能解释术前症状体征，就不必探查其他节段。如有椎体不稳，应做一侧椎板间植骨，置负压引流，次日拔除，5d离床，若行融合，则10d拆线，胸腰石膏固定3个月，期间可下地活动。268例随访7．2（5～10）年，优94．8%。

③植骨融合指征：伴有椎体退变滑脱，伴有脊柱侧弯或后凸，全椎板减压时，两侧小关节切除过多，同一平面复发性椎管狭窄。

④脊柱内固定：可稳定脊柱，纠正畸形，保护神经组织，提高植骨融合率。

4．椎板切除手术注意事项

（1）椎管狭窄者的椎板往往肥厚≥1cm，特别是混合型狭窄，椎板下缓冲间隙小，甚至紧贴硬膜，切除椎板时不能向椎板下硬塞椎板钳，以免增加损害，Verbiest建议先用咬骨钳或磨钻切除外板，内板磨薄后以刮匙轻轻翘去内板，以保证椎管内组织不受损伤。

（2）椎板切除后，裸露的硬膜需要加以覆盖。Larocca（1974）主张覆以明胶海绵，以阻断肌肉组织的瘢痕粘连；作者的试验证明，明胶海绵容易形成瘢痕，不如硅胶膜及皮下脂肪；近期有学者应用生物膜做遮覆物，取得良好结果。

（3）彻底止血，术毕用负压管引流。

5．手术效果 椎板减压的近期效果较好。Verbiest随访166例，术前存在坐骨神经痛71．5%，术后仅残留1%；术前间歇性跛行者81%，术后只有4．5%；原有腰痛占79%，术后留有19%。随访5年以上的病例，各家报道优良率在50%～70．8%。

手术效果不满意的原因：手术减压不彻底，减压中神经损伤，术后瘢痕形成，椎板残端增生再狭窄，主要是下腰痛，分析症状产生的原因，除腰椎原有不稳因素外，手术过多地破坏了脊柱后柱的稳定结构，导致节段间的水平、角度以及旋转不稳，刺激相应的神经末梢，引起疼痛，甚至退变滑脱，椎间盘的退变突出。为减少术后腰痛，要求在保证减压充分的前提下，尽量保留后关节突；掌握手术时机，避免手术过迟，致神经受压形成不可逆损害；恰当地应用植骨及内固定；术后卧床及腰围外固定不少于3个月；适时正规的康复训练。

6．关于椎管成形 椎板切除术后的力学改变，和裸露的硬膜囊与瘢痕组织粘连，是术后常见的合并症，术后失稳的发生率在5%～22%。重建骨性椎管既可恢复脊柱的生物力学，又可恢复以骨骼遮覆硬膜囊，是椎板减压，特别是广泛减压后的重要问题。重建的方法很多，如：椎板截骨再植及棘突再植，棘突截骨椎板成形术，椎板切除减压倒置，单开门或双开门术等，均取得较好的疗效。应该注意的是，能单纯开窗减压就不做椎管成形，应简化手术，不要为成形而增加手术难度。

7．关于内固定 术前已存在失稳如退变性滑脱及退变性侧弯者，或术中小关节减压切除过多，及同时椎间盘切除者，病人表示不能长久卧床者，减压后应重建脊柱的稳定性，近代文献证明，牢固的固定可获得长期改善症状的疗效，内固定方法多采用椎弓根钉板或钉棒，或椎体间融合器加椎弓根钉棒。

椎体间融合器可前路或后路置入，以后路减压时，同时置入较方便。可撑开椎间隙并提供即时稳定。安置的融合器需要大小合适，并有一定的技巧。对是否同时应用椎弓根钉棒及椎体融合器，尚有不同意见。椎弓根钉棒可提供较强的即时稳定，术后可早期戴围腰离床活动，故对术前稳定性差及术中稳定结构破坏较多者主张应用，但同时又较多地增加了手术创伤及费用。