椎间孔狭窄症

椎间孔泛指神经根管的出口区，是侧隐窝的继续。对椎间孔的定义不一，目前公认的是相邻上下椎弓根内外缘连线的中间区，应称为椎间管。

一、解　剖

椎间孔在骨标本上呈卵圆形，但在带有软组织的标本上，则为上宽下窄似耳状。其边界为：上、下为相邻椎弓根，前面依次是上位椎体的后面下部、椎间盘后面、下位椎体的后上缘；后面是上下关节突及关节囊。另外，经椎间孔韧带或孔间韧带位于其下界，在L1～3，此韧带起自前面的纤维环后缘，向外至上关节突；在L4、L5，韧带起于椎间盘缘，沿椎弓根切迹，向后至上关节突。椎间孔的内界开口向主椎管，外界开向神经根走行部的椎体后外缘斜沟。

腰骶神经根自硬膜囊发出后，经侧椎管出椎间孔，神经根及其后根节（DRG）通常走行于椎间孔的前上部，或上位椎弓根切迹之下。周围有脂肪和根血管相伴，仅占椎间孔的30%。DRG的位置各节段不一，S1位于孔近侧或椎管内，是脊神经节中最大的，L4、L5多在椎间孔（管）内，神经节是潜在的痛源，已知其含有多种神经肽及P物质，司感觉的传导作用。神经化学刺激、阵颤、或机械性压迫导致的根性痛，可增加这些物质的产生，而椎间孔对神经根节的压迫，可产生较重的根性痛。

二、病理生理

正常椎间孔高11～22mm，上部矢状径8～10mm，容积40～160mm3。椎间盘的退变狭窄、上下关节间退变前移，皆可导致椎间孔狭窄。

椎间孔狭窄的临界值：椎间孔高15mm，椎间盘后方高4mm。少于此值即产生狭窄（Hasegawa）。如孔后方的关节突退变松弛前滑、骨赘增生及关节囊肥厚；前方椎体后缘骨赘、纤维环膨出，可产生椎间孔的前后横向狭窄（transvers stenosis），致神经根受压于上关节突与椎体后缘之间。另一个原因是椎间盘吸收变薄，上下关节突重叠，椎间孔纵径减少产生的上下压迫，称纵向狭窄（vertical stenosis）。如果两个方向的压迫同时存在，则神经根周围受压，称环周狭窄（circumferential stenosis）。

狭窄可分为静力性（static stenosis）和动力性狭窄（dynamic foraminal stenosis），孔前方的椎体骨赘、纤维环膨出、椎体退变等静力性狭窄，可使神经根处于受压的危险边缘，但很少产生真正的神经功能障碍。Inufusa等用CT研究发现腰前屈时，椎间孔可增加12%的面积；而后伸时可减少15%。研究证明，神经根受压在中立位时为21%，前屈位时为15．4%，后伸位时为33．3%。屈曲位时可减少椎间盘后移位、纤维环膨出、及肥厚黄韧带膨出等对神经根的接触；而后伸位则相反。体位活动时的神经根间歇性受压，可增加狭窄症状。

椎间孔狭窄多发生在下位腰椎，最常受压者依次为L5神经根（75%），L4（15%），L3（5．3%），L2（4．0%），这是因为神经根及DRG下位者较粗大，而椎间孔相对小。L4～5，L5S1椎间盘退变及增生的高发率，以及由此导致的节段间半脱位，促使椎间孔更狭窄。下位神经根的行程斜度较大，也使得其易受椎间孔静力性和动力性狭窄的嵌压。

三、临床表现

椎间孔狭窄症的早期表现为不同程度的腰痛及腿痛，可出现单侧神经根性间歇性跛行。腰痛轻，腿痛重且有放射，可向患侧弯腰而加重（kemp′s sign）。体检可有腰椎活动受限。特别是伸腰受限，直腿抬高试验阳性，受累神经根支配区运动减弱，皮肤感觉降低和反射减弱。

1．X线平片检查 包括侧位及屈伸位动力片，提供参考价值有：椎间盘高度≤4mm，椎间孔高度≤15mm，但应注意椎间孔是斜行的，且必须结合临床，以免出现假阳性。椎管造影不像主椎管狭窄容易确定，硬膜囊的漏斗状只到椎间孔的中部，受压者漏斗狭窄。

2．CT检查 骨性结构显示较好，但横扫不能观察全貌，三维重建可观察椎间孔大小形态和骨赘。

3．MRI检查 可在椎管旁的切面上观察椎间孔大小，以及在T1加权观察神经根周围脂肪的有无。

本症应与椎间盘突出症、侧隐窝狭窄、和孔外病变鉴别。

四、治　疗

1．非手术治疗 体疗、药物，硬膜外激素注射对主椎管狭窄及侧隐窝狭窄皆有效，但对椎间孔狭窄多无效。不如选择性的神经根封闭更直接有效，还可提供诊断及治疗。

2．手术椎板减压或成形 较严重的狭窄保守不愈者，应选择手术椎板减压或成形。可经中线椎板间隙入路，切除小关节；也可经肌间入路。对合并主椎管狭窄，侧隐窝狭窄或椎间盘突出症、膨出者，取中线入路，多切除上位椎板，潜行切除关节突，松解神经根，而多保留关节。如有椎间盘突出应摘除，椎体终板骨赘应凿除或打入椎体间隙，DRG受压，在松解时应轻柔，因其低抗压迫力低。神经根应松解至活动无碍，松解不够应想到神经根的双重压迫，退变性脊柱侧弯可有椎弓根挤压，必要时应切除部分椎弓根。

单纯的椎间孔狭窄，或合并椎间孔内椎间盘突出者，可用Wiltse切口，径背长肌、披裂肌之间入路，切除小关节突外侧缘，椎间孔间横韧带亦应切除。沿神经根向内松解。

3．植骨融合 除减压外，植骨融合可获得节段间稳定，椎体间植骨可扩大椎间孔，保持腰椎的前凸。融合的指征为：术前有节段间不稳、畸形，术中因狭窄较重而切除一个小关节以上。融合的方法有：原位融合、椎弓根钉系统内固定加植骨融合。Inufuse等发现利用椎弓根撑开力，可增加椎间孔高度达6mm，但必须知道，撑开可减少腰椎的前凸，因而不应过度撑开，并利用棒的弯曲度保持腰前凸，椎体间cage的应用，可增加椎间隙的撑开。上述方法对动力性椎间孔狭窄的腰背痛也可治疗。

（周秉文）