胸椎管狭窄主要是退变、氟骨症及脊柱先天性异常。发生在T8、9以下者占76%，因下胸椎活动度大，容易退变。
退变包括椎板增厚、黄韧带钙化、小关节及椎体缘唇样增生向椎管突入，造成椎管狭窄，脊髓前后受压。退变可为1至多节段。
氟中毒所致椎管狭窄几乎都是多节段的，狭窄段3～7个胸椎，氟化钙沉积于骨、软骨、韧带内，椎板、小关节骨化肥大使椎管狭窄，韧带钙化，广泛骨变厚使狭窄段亦较广泛。
融合椎及软骨发育异常可产生先天性狭窄，在此基础上的损伤增生产生脊髓受压症状。
一、病 象
先天性异常年龄轻，一般为中老年，退变者男多于女，氟中毒者多为女性。多见于体力劳动者。
常见为自下而上的麻痛及脊髓受压引起的肌无力，逐渐加重，感觉减退，胸腹壁有束带感，因受压脊髓范围大，不出现脊髓一侧损害所出现的患侧运动麻痹，另侧感觉麻痹现象，也不出现马尾性间歇性跛行或后伸加重前屈缓解症状。而是脊髓型间歇性跛行，有明显感觉异常平面，病段胸脊有叩痛，活动受限，下肢放射痛，有锥体束征。
腰穿可示椎管部分或全梗阻。X线片可见椎骨密度增高，边缘粗糙，椎板间隙不清、韧带钙化等氟中毒表现；椎体边缘后翘，小关节增生等退变表现。侧位片清楚者椎管矢状径＜1．0cm，但因骨质多松变，边缘不清及椎管后界与肋骨横突重叠，测点不准，不如X线表现意义大。髓腔造影见有硬膜外受压梗阻，影柱末端变细，呈梳状中断。CT扫描能看清椎管断面，结合造影可见胸椎脊髓受压情况。
二、诊断与鉴别
1．与椎管肿瘤的鉴别 椎管肿瘤多为髓外硬膜内，多以根性痛开始，感觉平面清楚，可出现一侧或两侧受压不对称阶段。X线平片可见椎弓根变薄，椎弓根间距增宽，椎间孔变大，髓腔造影可见杯口样断端。
2．与胸椎间盘突出症的鉴别 后者常有急性发作史，以后逐渐加重，压迫来自一处，故感觉运动丧失常不对称。X线平片可见椎间盘局限性钙化突出，造影可进一步鉴别。
3．与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的鉴别 张海波对胸椎管狭窄症误诊为腰椎间盘突出症6例，腰椎管狭窄症7例，下位胸椎管狭窄症2例（漏诊上位者）。术后症状未解除误诊原因。
（1）对胸椎管狭窄症认识不足：上述多项表现提示高位脊髓受压症状都未重视，仅注意某些与腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症相似的症状，仅对腰椎行多种影像学检查。
（2）查体不全面：本组术后症状均未解除，复查均有病变平面以下感觉减退或消失、肌力减弱、及不同形式的神经系统检查异常，但术前有12例未做上述体检，另3例未查感觉障碍平面，此征可协诊狭窄上界。
（3）术前对查体结果缺乏病因学分析：一组46例胸椎黄韧带骨化症的检查显示，42例主要表现为双下肢上运动神经元损害即痉挛性瘫痪，4例主要表现为双下肢下运动神经元损害即弛缓性瘫痪。当上述病变累及上腰椎或下段胸椎脊髓和神经根，造成上下运动神经元同时损害，下肢可表现为弛缓性瘫痪，本组3例术前的下肢下运动神经元损害症状皆归因于下腰椎压迫性疾患。
（4）间歇性跛行未鉴别：颈胸椎压迫性病变的脊髓源性跛行的特征为步行负荷试验阳性，本组4例术后才发现其阳性。
（5）只做腰椎影像学检查：另2例做MRI仅见下胸椎狭窄。本症检查顺序：X线片尤其侧位片、MRI、病变节段的CT检查。必要时做上行性脊髓造影确定狭窄下界。MRI检查有利于大范围病变的定位定量诊断，并鉴别胸段椎间盘突出症、脊髓空洞症或肿瘤，CT检查能提供定性诊断。
（张海波）
三、治 疗
胸椎椎管比腰椎小，脊髓容易受压，变性后不易恢复，一经诊断即应早期彻底的椎板减压。由于椎板厚且极坚硬，黄韧带钙化，椎板与硬膜、脊髓无保留间隙，脊髓易受伤，手术减压较困难。应达到脊髓两侧不受压，椎管上下通畅为准。史可任（1990）报道11例，孙建英（1992）40例，王全美（1999）12例手术注意保护脊髓。
手术彻底减压是使可逆性脊髓病损的功能得以恢复的惟一有效的方法。经后路全椎板及增生的小关节内侧部分切除。手术要求①定位准确：下胸椎术中触摸12肋，中、上胸椎术前在相应棘突钉入克氏针摄侧位片；②麻醉：长效局麻安全可靠，皮肤用1%普鲁卡因，棘旁深组织用0．75%布匹卡因15ml＋生理盐水150ml＋肾上腺素20滴浸润，可镇痛4～5h；③减压：要超出狭窄范围的上下各1个椎板，宽到两侧硬膜囊外缘，小关节突一般需切除1／2，必要时再潜行将上关节突前方切除一部分，使硬膜囊及神经根充分减压，多见硬膜囊搏动，无搏动者可能有硬膜增厚，必要时纵行切开硬膜探查；④硬膜囊外环状增生的纤维束带应切除；⑤切除椎板时应由狭窄部位的下位椎板开始，切勿从狭窄处进入椎管；⑥下胸椎椎板常坚硬且增厚，应先用咬骨钳咬薄或开颅圆钻钻薄，再用咬骨钳一点点咬除或掀去椎板，禁用骨凿，避免剧烈震动；⑦黄韧带同硬脊膜如粘连很紧，需锐性切除，禁止强行撕拉。庞晓东（2008）通过影像学和手术发现，多节段腰椎管狭窄不是骨性椎管，而是椎间盘与黄韧带间隙和侧隐窝处。手术在每个狭窄的主要部位，取棘突间入路，咬除上位棘突及椎板下1／3，狭窄节段减压、椎弓根螺钉内固定，后外侧植骨融合治疗45例，优良率93．3%。
（曾述强 叶应陵）
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