转移性脊椎

转移性脊椎是指腰椎骶化、骶椎腰化、胸椎腰化，及少见的颈椎胸化、尾椎骶化等。前二者常见，发生率占15%。

腰椎骶化指L5外形类似骶椎，其一侧或两侧横突与骶骨融合或假关节形成，使腰椎减至4个。骶椎腰化是指第1骶椎的一侧或两侧横突与其母体分离外形似腰椎，形成6个腰椎。骶椎腰化在1组800例X线片中占0．87%，明显少于腰椎骶化。骶化的腰椎与骶骨之间的椎间隙或腰化骶椎与骶骨之间的椎间隙，均较正常为窄，椎间盘发育亦较幼稚。

一、病　因

畸形本身并不引起疼痛。

1．髂腰韧带是将L5固定在骶骨上的强劲结构，使腰骶关节活动时能支撑全身60%以上的重量和剪切力。若L5变成骶椎，L4代替L5，则L4、5之间要起原腰骶关节的作用，又缺乏像髂腰韧带这样坚强结构的维护而易致劳损。

2．S1腰化时，骶髂关节面一部分在腰化了的S1，一部分在已融合的S2、3，另侧为髂骨。腰椎骶化时，骶化的L5横突有时也参与了骶髂关节的组成。结果骶髂关节的结构变得复杂，韧带亦必随之变异，使该关节的稳定性受到削弱，达不到生理要求，特别是在两侧不对称时，更易引起疼痛和劳损。

3．L5横突过大与骶骨或髂骨形成假关节，其关节面也有软骨但较正常为薄，多发生在一侧，因而两侧不对称而失去平衡。削弱了应变力和对外伤的抗力，易发生骨性关节炎，幼稚的椎间盘也易发生退变。

4．L5骶化时，过大的横突可刺激L4神经，S1腰化时可刺激L5神经。这些影响还因假关节骨性关节炎的连累所致。

5．L5横突单侧过大时，和髂骨或骶骨接触，当脊柱患侧屈时，以此为支点，产生杠杆作用，使对侧腰骶间韧带受牵拉而易致劳损。

二、病　象

畸形在20岁以前，因脊柱相对有自然弹性，适应性强，肌肉发达可补偿畸形引起的骨关节不平衡，故无临床异常。随着年龄增长，慢性劳损、充血、水肿、增生、假性关节骨性关节炎的发生，压迫、粘连刺激神经，也可因走远路、长跑、蹦跳或其他剧烈运动后突然发病。病人往往先有间歇性腰骶部疼痛，且在久站、久坐或体力活动后加重，休息后减轻，患侧屈或旋转时加重，逐渐出现一侧或双侧坐骨神经痛，甚至合并腰椎间盘突出。

三、体　检

腰椎生理前凸消失，侧屈及旋转运动明显受限，腰肌轻度紧张，疼痛和压痛部位与假关节部位一致，直腿抬高可受限，但神经功能多无障碍，双足跳起足跟着地时疼痛加剧。

需与椎间盘突出症鉴别，突出症的根性痛较典型，腰脊柱侧弯、生理前凸改变较显著，其活动受限主要是前屈、后伸，除向侧弯方向侧屈受限外，旋转运动受限较轻，直腿抬高等神经牵拉征常为强阳性。畸形引起的坐骨神经痛则不严重也不典型。也可按放射痛区是否与X线片畸形应侵犯的神经根相一致来分析，但也只能做参考。如X线片为L5骶化应影响L4神经，而体检受累区为L5神经分布，则可能有L5、S1椎间盘突出。但L4神经分布区受累，则难与L4、5椎间盘突出相鉴别，而且腰骶部骨发育畸形多有神经根的变异，难以鉴别。坐骨神经痛典型而严重者，均应视为有椎间盘突出症并存。

四、治　疗

仅有下腰痛而无坐骨神经痛者，应采用非手术疗法：休息、腰围制动、消炎止痛药、理疗、按摩以促进局部血循环，松弛痉挛的肌肉，消除水肿，止痛，减轻症状。

1．神经阻滞 关节突间关节阻滞，病人俯卧，一般在L4、5间棘旁0．5～1．0cm施局麻，以长针逐渐刺入，触到关节突及关节囊，回吸无血即注入激素局麻药5ml；拔针至皮下，再向邻近远侧关节突以同法阻滞。若同时需行椎管神经根阻滞时，将上述触及关节突针稍许拔出，将针尖逐渐移至关节突内侧壁，向深部穿过黄韧带时阻力突然消失，说明针尖进入硬膜外腔椎管侧角的神经根处，回抽无血或脑脊液，即注入0．25%普鲁卡因20ml加地塞米松5mg。腰椎骶化时，走行在横突附近的脊神经背侧分支，易受过大的横突卡压或出现反射性坐骨神经痛，此时可准确找到痛点、肌硬结即行激素阻滞，或加小针刀，往往1～2次即获满意疗效。

2．骶管阻滞 适用于无明显局限性固定压痛点的痛区范围大、下腰部沉重、下坠、无力感者，用0．25%利多卡因、维生素B12液13～18ml注入，每周2次。

对过大横突做切除术的效果不满意，因位置深，自后方切除时不易照顾到其前面的组织，有一定的危险性。

伴有较典型的严重坐骨神经痛者，应探查有无并存的椎间盘突出症，并行摘除的处理。如探查阴性，已久用非手术疗法无效，并已明确过大横突为腰痛的主要原因者，应行脊柱融合术，术后制动时间长效果好。