硬脊膜外腔脓肿

化脓性脊柱炎与硬膜外脓肿常并存，可互为因果，急性型可在1周内发生截瘫。

一、病　因

致病菌和化脓性脊柱炎相同。感染途径也一样，可以是血源性、邻近组织炎症蔓延或医源性无菌技术不严或外伤性直接种植。

二、病　理

颈段及上胸段发生率较少，主要发生在T4～L2的背侧面，可能因为此段硬膜外间隙大、脂肪多、血管丰富且与邻近血管相通，邻近感染容易蔓延，硬膜前无间隙，不仅原发感染少见，脓肿多局限在背面而不向腹侧扩散。颈部硬膜后层与椎管壁相贴，脂肪组织很少，硬膜外间隙很小，故感染机会少。

毒力大的细菌侵入硬膜外脂肪，脂肪微循环少，抗菌力差，近似培养基，适于细菌停留繁殖，引起充血、水肿、有核细胞增多的炎性反应，继之脂肪坏死液化，白细胞坏死而形成脓液，并沿硬膜外腔扩散几个脊椎节段。脓肿压迫脊髓，蛛网膜炎性粘连，脊髓炎性脓栓堵塞血管，可立即引起脊髓缺血、软化、坏死，使截瘫成为不可逆性；脓肿穿出椎管外，形成椎旁脓肿。

如感染呈慢性进程，硬膜外脂肪产生肉芽组织增生压迫脊髓，或晚期瘢痕狭窄，均可造成截瘫。

三、病　象

因菌株毒力的强度，可分为发病急骤，1周内即完全截瘫的急性型；2．5～4个月才截瘫的慢性型，介于两者之间的亚急性型。

本症发病与原发性感染的时间因细菌的毒力、病人的体质不同而有区别，一般可分为。①脊椎痛期：病人感持续腰背部剧烈钝痛，脊柱活动时加重。痛区棘突有叩击痛，有寒战、高热，白细胞总数分类明显增高，血沉加快，血培养阳性。②根性痛期：向胸、腹壁或下肢放射。③脊髓功能障碍期：下肢麻木、无力、有运动感觉障碍、大小便障碍、腱反射亢进、病理反射阳性。④完全瘫痪期：脊髓受压节段以下感觉运动完全丧失，出现弛缓性瘫痪，腱反射消失。少数慢性感染者发病隐匿，像硬膜外肿瘤，感染征不明显，有根性痛及自下而上的麻木，最后出现痉挛性瘫痪。

四、诊　断

多数病人有明显的感染征象及剧烈的腰背痛，痛区棘突叩击痛及椎旁压痛，继之出现脊髓功能障碍。在B超的导引下穿刺抽出脓液。

脊柱X线平片早期无明显改变，合并脊柱骨髓炎者，可有椎骨疏松或硬变。MRI的T1及T2加权像可早期诊断。

硬膜外脓肿与脊柱骨髓炎可并存或互为因果，如疑有脊柱骨髓炎并出现脊髓功能障碍时，应先按硬膜外脓肿处理。

急性硬膜外脓肿需与脊髓炎鉴别。脊髓炎在感染的症状与脊髓受累都迅速加重，但无腰背痛，一般不出现椎管梗阻，如出现梗阻或不能排除硬膜外脓肿者，亦应手术探查。

慢性硬膜外脓肿与脊髓肿瘤髓外型者相似，只能在术中见慢性肉芽及瘢痕才证明为慢性脓肿。组织切片进一步证实。

五、治　疗

硬脊膜外脓肿急性发病，1周内即可出现截瘫、瘫痪3d以内手术减压，恢复或部分恢复的可能性大，故一经确诊即应急症手术减压，以免延误造成不可逆的后果。

手术在全麻下进行，根据脓肿定位区行椎板切除减压，需一直切除到脓肿的上下边界，两侧达椎板外界，但勿伤及小关节，小心保护脊髓，吸净脓液，轻轻刮除肉芽，冲洗脓腔后，脓腔内放青霉素粉40万U及链霉素粉0．5g。对炎症较轻，清除彻底者，在脓腔内放橡皮管或烟卷引流，肌层及皮下用肠线间断缝合，松松缝合皮肤。脓多感染重者，在脓腔上下各放硅胶管，术中冲洗低压引流，冲液可用1 000U／ml青霉素或庆大霉素，有利于感染的控制和伤口的愈合。

脓液培养未出结果之前，先根据其特点选用抗生素，培养结果出来后，换用有效的抗生素。为减轻脊髓炎性中毒反应及水肿，可在大剂量静滴抗生素的条件下，每日用地塞米松10mg及2次甘露醇250ml。

截瘫病人注意压疮的防护，膀胱功能障碍者留置导尿管，定时开放、冲洗和更换。主动及被动活动肢体，防肌肉萎缩及关节强直。