化脓性椎间盘炎

化脓性椎间盘炎并不少见，但炎症部位较深，常因认识不清而漏诊、误诊。椎间盘是脊柱感染最常见的部位，占LIDH术后1%。

一、病因及病理

椎间盘炎分为原发与继发两类。原发者细菌来自远处感染灶，经血行感染，纤维环周围血管丰富，软骨板椎体面血运好，细菌可经这些部位侵入椎间盘，或在此区形成感染灶并弥散进入椎间盘。

继发者由邻近的感染灶，如椎体感染、肾周围脓肿、腰大肌脓肿等。细菌经淋巴或静脉侵入脊柱，椎间盘造影或手术带入细菌。

细菌多为金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌，有的虽经培养，也查不出细菌。

二、病　象

原发椎间盘化脓性感染可有原发感染灶和发病诱因，儿童患病有寒战高热、食欲缺乏、精神淡漠等全身中毒的化脓症状，不敢坐、立和哭闹的腰部痛，成人少有发热，没有特异表现的腰区深部隐痛，或腰部阵发性抽搐样剧痛，并向下腹部、腹股沟、髋部、臀部或大腿放射性牵扯痛。儿童病程短，吸收快，甚至卧床休息即愈。

继发者多为椎间盘手术后，分两类，一为椎间盘术后数日，腰腿痛不但不减轻，反而更重，伴发冷、发热，腰部切口剧痛、红肿，胸腹压增加时腰腿痛加重，切口穿刺或拆线有脓，涂片有细菌；另一类为术后腰腿痛明显减轻或消失，术后1～8周出现不明原因的腰腿痛可向腹部或下腹放射痛，体温正常，腰背肌痉挛明显，有深压痛，腰痛不敢活动，受侵椎间盘相邻椎骨棘突叩击时症状重现，即叩击诱发试验阳性，白细胞总数分类正常而血沉50～100mm／h，为本病特点，C-反应蛋白阳性，CT及MRI有异常。

三、诊　断

有上述病史病象。X线片3～5周才有表现。CT在3周左右见骨小梁破坏。椎体面骨侵蚀和炎症浸润，软骨板破坏，椎间盘密度低如掏空。MRI早期可见椎间隙变窄边缘模糊，软骨板及终板下骨质破坏边界模糊，而相邻椎体信号减低，可累及2～3个椎体及其椎间盘，渗出及充血致水含量增多，椎体呈长T1、T2信号与正常椎体成强烈对比，病变间盘变形变小、碎裂或消失，呈低或略高信号，信号内裂隙消失。

Gd-DTPA增强扫描见椎体部分破坏，T1W1高信号。椎间隙内坏死组织呈结节或条形强化。椎间盘受累信号混杂不均有强化，其不规则破坏围绕椎体的环形软组织肿块呈稍短T1、T2信号。椎旁组织肿胀但形成脓肿少，而脊柱结核早期即有椎体破坏和椎旁脓肿（周仪，2001）。

四、治　疗

急性期宜卧床、骨盆牵引，根据血或脓液培养和药敏选用有效抗生素，培养阴性或未培养者，根据脓液和按常见的金葡菌感染，给予足量有效的广谱抗生素，主要抑制革兰染色阳性菌生长。为解毒、消炎、消肿，在大剂量抗生素的控制下，可给地塞米松每日5mg，以防感染加重或椎体骨髓炎，穿破硬膜致脑膜炎。

因多系金葡菌感染故首选青霉素类，先锋V易穿透椎间盘，组合用先锋霉素＋甲硝唑或阿米卡星（丁胺卡那霉素），红霉素＋氯霉素，氨苄西林＋甲硝唑静滴10～15d，有的报道复发率占10%。为此，根据细菌繁殖的周期耐药产生的规律，连用10～15d如病情稳定可停药3～5d，再加强治疗5～6d，后改肌注和口服维持，每月用抗生素5～6d坚持半年，当病人感病椎有症状时即给理疗或综合治疗。一般3～6周血沉正常、C-反应蛋白阴性停药。

急性期用超短波，在病灶相应大小或病椎两侧对置或并置电极板，每日15min，1个疗程10d，一般2～3次腰痛即明显减轻，第2疗程加音频电疗，根据病人的耐受情况逐渐加量，每日1次，1个疗程10d。还可选用紫外线、干扰电、电脑中频等。病情减轻后做腰背肌锻炼。椎间盘术后感染再手术的风险大，应尽量保守，效果好。

病情稳定、腰痛减轻、血沉基本正常，只要骨破坏不重，附件未破坏，2～4周可在支架（需卧床时可解除）保护下逐渐离床。随访X线片6个月后可见椎体缘硬化或骨棘形成，即可去除围腰活动。症状持续重、已有神经症状或并发脊椎化脓症者，也应手术以充分减压，开大骨窗，切除瘢痕，松解粘连特别是神经根粘连。