儿童常见腰背痛

如前所述，儿童腰背痛包括：先天性、发育性、创伤、炎症、系统性、关节炎、新生物（良、恶）以及精神因素所致的疼痛。有人认为休门病是胸及胸背部疼痛的最常见原因。而椎弓崩裂或崩裂滑脱是腰及腰骶部疼痛的常见原因。但儿童及青少年背痛者必须考虑到所有的病变。

一、先天性疾病所致腰背痛

因先天性脊柱异常后致的腰背痛较少见，偶尔先天性颈椎缺损伴短颈畸形、胸椎脊髓纵裂以及腰椎峡部裂。伴有短颈畸形综合征的疼痛常因相邻节段间过多活动、失稳或退变性骨关节病所致。脊髓纵裂常在畸形表面有皮肤缺陷，合并下肢的神经异常，如单侧高弓足或小腿肌萎缩者较多见。X线平片局部椎弓根间距宽可提示有脊髓纵裂，MRI检查可确诊；椎管造影CT也可提供诊断。腰骶部隐裂及椎弓结构不良，也可合并椎弓崩裂及疼痛。

（一）脊髓纵裂及脊髓栓系综合征

1．脊髓纵裂（diastematomyelia） 是指脊髓或马尾在矢状面上被间隔呈节段性分开，常伴有脊椎的发育异常，及神经功能障碍，如先天性脊柱侧弯。

2．脊髓栓系综合征 系因脊柱在发育期因某种原因使脊髓与骶椎间粘连，致成长过程中脊柱生长而脊髓不能正常上升至正常位置，可导致背痛及下肢功能失常。脊髓栓系综合征的发生原因可能仅是终丝索条的粘连固定，但也不排除为双脊髓、脂肪瘤、皮样囊肿的可能。病人表现为背痛、脊柱侧弯、下肢出现感觉运动缺失及下肢畸形，如高弓足、马蹄足及一侧下肢短等。诊断依靠MRI检查。症状轻，无畸形的病例，不需处理；有进行性坐骨神经痛、椎管内占位性肿块及进行性神经缺失者，应手术切断索条、切除肿物，而且越早越好，等待观望，只会带来更多的合并症。

（二）先天性脊柱侧弯

先天性脊柱侧弯多因椎体发育异常所致，如楔形椎、半椎体、椎体融合等。查体发现局部后突或侧突畸形，摄脊柱X线片可确诊。先天性侧弯多需外科处理。

（三）腰骶椎隐裂

Schmorl＇s结节多不导致症状。儿童期椎体骨骺滑脱，或软骨板破裂症，可导致椎管狭窄，产生与椎间盘突出相似的症状体征，造成椎管狭窄者，需外科手术处理。

二、发育性因素所致腰背痛

（一）特发性脊柱侧弯

特发性侧弯又分为①婴儿型：发生于生后到3岁，男孩较多，多为胸椎左凸，大多数日后可代偿矫正，仅少部分继续进展加重；②儿童型：发生于3～10岁，男女相等，常为胸右凸，左凸较少，出现越早，预后越差，须早矫正；③青年型：见于10岁到骨龄成熟期，胸右凸或胸腰右凸者多，是最常见的一种特发性脊柱侧弯。病人一般无痛，但可以腰背畸形而就诊。

儿童及青少年侧弯的治疗首要的是早期发现和及时治疗。作者等曾对青岛地区学龄儿童进行脊柱侧弯的普查，对查出的躯干不对称或轻度（Cobb角10°～20°）侧弯者倡导体态锻炼（侧屈、背屈及扩胸），使学生及家长重视早期发现并坚持早期治疗，降低了需手术的病人。有人对328例女性青少年特发性脊柱侧弯坚持保守治疗观察至骨成熟，结果仅20例（6．1%）开始治疗时侧弯就较重者，后来进行了手术融合，其余侧弯无明显进展，避免治疗，确有效果。重者（50°以上）需手术矫正。

（二）休门病

是导致胸椎或胸腰椎结构性后凸畸形的常见症。本症主要侵犯胸椎，原因可能是脊柱的迅速生长，椎体骺板因血供障碍变弱，产生多处小骨折，致椎体压缩成楔形，导致胸椎后凸畸形，是青少年“圆背”畸形的常见原因，常有遗传倾向。儿童有休门病常伴有疼痛。痛在胸椎后凸顶部或代偿性前凸较重的腰部。痛可因站立、坐位、劳动而加重，除非有较重的畸形，否则生长停止后疼痛可自行缓解。

根据青少年的胸背后凸或腰椎变平体态，及站立侧位X线片即可确诊。X线侧位片示：后凸的顶部至少有3个椎体有5°以上楔形。后凸顶常在胸7～8椎间隙，后凸角如超过45°则视为不正常。沿不规整和变平的椎体终板处常有软骨结节，椎间隙变窄。前后位片约1／3的病人有不同程度的脊柱侧弯。仰卧后凸顶部垫枕使脊柱过伸摄侧位片，可确定其脊柱固定程度。病人腰椎代偿性前凸增加，可使L5峡部受到过大的应力，致椎弓崩裂概率增加。拟诊腰椎休门病者，应摄腰椎片及CT检查。

除上述休门病型圆背外，儿童及青少年期还可因体位关系而形成功能型圆背畸形。治疗应根据病因、后凸程度、疼痛及年龄而定。通常骨骼未成熟的青年，其后凸小于50°而无明显增长者可进行有效地非外科干预：包括扩胸、胸背过伸锻炼；仰卧起坐锻炼腹肌肌力；练习下肢舒展缓解腘绳肌痉挛；结合坐位的体态校正，对一些体位性后突者可进行有效的改善。此法不仅对体位性后凸有效，对休门病骨未成熟者纠正腰椎前凸、腘绳肌挛缩、及脊柱后凸也是有效的。青年进行性畸形或持续性痛，应用颈胸腰骶支架，特别是在骨成熟前开始，每日用支架22h，持续12～18个月者X线片上可见椎体呈反楔形。症状期疼痛也可应用非甾体类药物。休门病后凸很少需用手术治疗。只有畸形在75°以上，以及伴有持续性背痛非手术治疗不愈者，才考虑手术。

三、创伤性腰背痛

（一）肌肉拉伤

通过病史、体检可诊断。X线片检查正常。躯干肌肉拉伤常发生于直接撞击、和超常用力之后，运动中的姿势不良和超速，被认为是损伤原因。限制活动直到症状消失以免复发，并继之以适宜的康复训练。

（二）隐性骨折

隐性骨折常发生在运动中的跌落伤，或较重的外伤后。损伤常涉及椎弓峡部、横突或棘突，在X线平片检查常看不清。如病人持续局限性痛，CT、锝扫描可发现隐性骨折部位。治疗为限制活动，直到急性疼痛缓解，继之以康复训练。有时用支具限制活动，以减轻疼痛。虽然多数隐性骨折可自愈，但小关节骨折常潜伏着不稳。因而确切的诊断是必要的。要警惕：即便利用所有诊断手段任何损伤都有可能被忽略，在儿童出现背痛时，体育锻炼应小心谨慎。

（三）椎弓崩裂及崩裂滑脱

许多学者认为这是儿童及青少年腰痛的常见原因，椎弓崩裂大约占人群的6%，占儿童腰痛病例的47%。现在认为崩裂的原因是一种应力或疲劳骨折，发生于腰部的反复屈伸损伤。在女性体操运动员、舞蹈演员以及其他反复过伸的运动项目中多发。女性具有进一步严重移位、早期畸形、临床症状多的危险。

腰痛常发生于较大儿童或青年，常是慢性的，疼痛局限于腰部、臀部及大腿后，症状常开始或加重于剧烈运动、特别是腰部反复屈伸之后，如划船、体操、跳水、曲棍球、投棒球等；休息及限制活动则减轻。除非滑脱严重，否则神经症状或缺失表现不常见。腘绳肌紧张为青年及儿童症状的特征。腘绳肌紧张使骨盆后倾、限制髋关节屈曲，表现为腿僵硬并不能远行。体检可发现腰椎前凸，棘突及棘旁压痛。滑脱严重者可有明显的躯干畸形。25%～50%的青年症状性病人具有某种程度的侧弯。

本症多在常规摄腰椎X线片时发现，拟诊椎弓崩裂病例则需摄腰椎斜位X线片以显示峡部的断裂缝隙。滑脱常见于L5S1间，并常伴有隐裂。外伤后发生者可为峡部骨折，其缝隙窄并不整；反之崩裂已久者其断端圆钝并形成假关节。疑有崩裂但X线片未发现者，可做CT、锝扫描以帮助确定有无崩裂，是急性还是慢性。崩裂有症状者可门诊治疗。急性者用胸腰骶（risser）背心或脊柱支具可治愈，单侧较双侧者更易愈合。对青年慢性病人，限制活动、休息、腹背肌锻炼对其腰痛及腘绳肌痉挛有缓解作用。对儿童崩裂者每4～6个月摄X线片随访以观察滑脱有无进展是重要的。大多数崩裂的儿童病人无症状，如诉背痛应同时寻找有无其他病变。

症状治疗适于Ⅰ～Ⅱ度滑脱者，用矫正腰椎前凸背心和体操锻炼方法，可减轻腰椎前凸和骶骨倾斜；但症状持续及滑脱进展者手术是必要的。

（四）儿童椎间盘突出症

儿童椎间盘突出，虽较成人少见，但占儿童腰痛的11%，在儿童也是多发病。儿童椎间盘突出症的特点是体征重而检查发现少，常因此而延误诊断。腰痛及体态改变是其主要症状。直腿抬高试验在活动后明显，而休息时减轻。神经症状不常出现。突出常发生在L4、5和L5S1间隙。X线平片腰椎变直或侧弯，椎间隙狭窄不常见。CT检查可提供椎间盘突出影像，MRI检查表现为多个椎间隙退变，而有一个突出。年幼儿童常伴有软骨板破裂或椎体后缘骺环骨折。儿童椎间盘突出常伴有腰骶部的先天异常，包括移行椎、椎管狭窄、侧隐窝狭窄及脊柱裂。非手术治疗可用限制活动、卧床休息、内服止痛药物等，但多效果不佳。如疼痛不愈或出现神经症状，则需行手术治疗，对伴有椎体后缘骺环骨折及先天性异常者更是如此。

（五）椎体骨骺滑脱或椎体后缘骨折

椎体后缘骨骺向后滑脱易发生在L4椎体后下缘，引起的原因是儿童软骨板破裂及椎体骺环骨折。椎体骺环出现在6岁时，13岁骨化，17岁与椎体融合，在融合之前容易发生破裂或滑脱。损伤多发生在运动时的扭伤、互相撞击、或搬重物时引起的损伤。临床表现与椎间盘突出症相同，CT及MRI检查对诊断有用。如症状重，保守不愈，应手术切除后移骨块及突出的椎间盘。

四、炎症性疾病所致腰背痛

（一）椎间盘炎

脊柱的非特异性感染，按侵犯部位可分为：①化脓性脊柱炎，主要侵犯椎体；②硬膜外脓肿，主要累及硬膜外腔隙；③椎间隙感染，主要侵犯椎间盘及相邻软骨终板，亦称椎间盘炎。椎间盘炎根据感染入侵途径，又分为原发性及继发性，后者继发于椎间盘造影、化学溶核术、椎间盘切吸及开放手术、硬膜外封闭及脊髓腔造影等。原发者多系身体他处感染灶的细菌，随血流至纤维环或软骨终板停留形成感染。原发者多发生于2～6岁幼儿，腰椎是其易侵犯部位。幼儿期椎间盘尚有动、静脉系统穿过椎体终板供应椎间盘，6岁以后血管萎缩，椎间盘变成了无血液供应的组织。因而6岁前在身体感染（如咽炎）控制后2～4周尚有可能在椎间盘内存留细菌。原发性椎间盘感染，是良性、自限性炎症。原发比继发者少见。

1．临床表现 患儿常表现为精神淡漠或哭闹不安、不能保持固定体位，也不乐意走动，这些都是极普通的表现。大一些的儿童表现明显，患儿可诉背痛、髋痛、或腹痛，将医生的注意引开，从而忽略了椎间盘炎的诊断。检查见患儿拒绝弯腰，或以屈髋代替弯腰。腰部压痛为常见体征，体温可（或）不升高，脉搏快，可发现背肌痛挛、紧张，甚至有脊柱侧弯。下肢无神经系统异常表现。直腿抬高可受限，因所有局部组织在活动时都可产生疼痛。

2．化验检查 唯一的异常是ESR升高，白细胞计数正常，血培养、咽涂拭培养50%以上阴性。能确定的病原菌常是金黄色葡萄球菌，腰椎穿刺活检可带来损害故不常做。活检只对非手术疗法无效的儿童及较大儿童和青年疑有其他细菌感染者。

3．影像学检查 脊柱X线平片在本病早期无诊断价值，只在较晚期才出现椎间隙狭窄或相邻椎体终板不整，多发生在T12L1，L4、5，L5或S1。核扫描比X线平片较早的出现阳性。CT可见相邻椎体硬化，骨破坏，椎间盘碎裂向四周膨出，可有椎旁脓肿。

MRI检查准确性可高达95%以上，比核扫描高。其早期改变为T1加权信号降低，T2加权信号增强。用Gadolinium增强剂可增加感染灶处的信号。

4．治疗 儿童椎间盘炎以非手术治疗为主，卧床休息、制动，应用足量、有效的抗生素静脉滴注。可用对金黄色葡萄球菌有效的青霉素类，对椎间盘穿透性较好的头孢唑林，或妥布霉素。用药至临床症状消失为止。疼痛缓解后可根据需要应用腰背支架及石膏背心。

（二）脊柱类风湿关节炎

青少年颈痛有可能是类风湿关节炎，往往不只侵犯脊柱，仔细检查发现常有其他关节受侵表现，如类风湿者颈活动受限，X线片检查颈椎有相应表现。有人报道在儿童脊椎类风湿常无背痛，即使有X线片改变也较少，如有较重的背痛，应考虑其他病因，实验室检查有助于诊断，应请儿科医生会诊。为防止脊柱侧弯，应定时应用支具矫正。

（三）化脓性脊柱炎

化脓性脊柱炎是与上述椎间盘炎有迥然不同转归的两类疾病，化脓性脊柱炎不仅病状重，而且可导致椎体压缩、脊柱畸形、甚至脊髓受侵。患儿多病程长，症状重，有高热、血沉快、白细胞计数升高，血培养阳性。ECT检查与椎间盘炎相似，但CT、MRI检查却显示椎体有侵蚀破坏。

治疗：如果能在脓肿形成前、无瘫痪、无畸形等改变以前确诊，则非手术治疗包括卧床休息，应用抗生素，可挽救脊柱。如有脓肿形成，或神经功能障碍、畸形出现，抗生素治疗无效，则有手术指征。应前路手术。

（四）椎间盘钙化

椎间盘钙化主要发生在颈椎椎间盘，有时发生在腰椎间盘，导致腰痛及腰部僵硬。钙化多局限于髓核内，极少数可充满整个椎间隙甚至向前或后突破。1988年国内报道已近80余例。椎间盘钙化原因不清，小儿钙化与成人不同，可能外伤后血肿继而钙化，但有外伤史者仅30%左右，而新生儿中亦有发现，很难用外伤解释；有人认为与感染有关，理由是20%～30%的病例ESR增快，白细胞增高，C反应蛋白阳性等，但自愈后仅椎间隙狭窄，而无钙化遗留。

1．临床表现 可有颈或腰痛、发热，但临床症状与钙化程度无关。临床可分为①消失型；②休眠型；③静止型。椎间盘钙化应与椎间盘突出钙化区别。X线片检查即可诊断，CT、MRI检查可明确钙化对脊髓和神经根的压迫情况。

2．治疗 有症状者可制动，牵引，口服非甾体类抗炎药。压迫重者可行切除植骨融合。

（五）强直性脊柱炎

儿童及少年腰部僵硬、胸背痛，应考虑强直性脊柱炎，主要是背痛，向臀部放射。强直性脊柱炎的发病率约30／10万，X线片检查早期有骶髂关节炎改变。治疗主要是改善症状，防止弯背畸形。

五、肿瘤性腰背痛

儿童诉背痛有可能是脊柱或脊髓的肿瘤所致，所幸肿瘤常伴有其他症状如：下肢无力、麻木、脊柱侧弯、括约肌障碍等。良性及恶性肿瘤都可导致背痛，而胸腰段又是好发部位。X线检查常见改变为椎弓侵蚀、椎体侵蚀、肿瘤阴影、椎旁钙化以及椎管变宽。

（一）良性肿瘤

与成人脊柱肿瘤多属恶性不同，儿童脊柱肿瘤多属良性。患儿表现为背痛、痛性非结构性脊柱侧弯以及有或无神经缺失。X线平片可发现肿瘤部位。最常见的良性肿瘤为：成骨细胞瘤、骨样骨瘤、孤立性骨囊肿以及嗜伊红性肉芽肿。发生于脊柱的骨样骨瘤小而硬化，常侵犯椎弓部。成骨细胞瘤常发生于脊柱，病灶较大且破坏性明显，常侵犯胸腰椎椎弓根，侵犯椎体者少。发生于胸椎、颈椎的成骨细胞瘤常压迫脊髓，产生神经症状。嗜伊红性肉芽肿常导致椎体塌陷，呈扁平椎。

疑诊肿瘤而X线平片未能发现时，核素锝扫描有助于探寻病灶，但须进一步做CT或MRI检查，以确定肿瘤是否对椎管有影响。多数良性肿瘤需切除；然而骨样骨瘤的症状可长期应用水杨酸钠缓解。

（二）恶性肿瘤

儿童脊柱恶性肿瘤不常见。可原发于骨、脊髓，或为转移灶。如神经母细胞瘤、骨肉瘤、星状细胞瘤是脊椎的主要原发恶性肿瘤。儿童脊柱骨肉瘤的主要症状是背痛，而星状细胞瘤更易使运动变弱、步态改变及脊柱畸形。如儿童脊柱侧弯也常见于星状细胞瘤患儿。儿童年龄越小，则神经母细胞瘤的发病率越高。多数原发骨恶性肿瘤在X线平片上可显示骨破坏和椎体压扁，软组织肿瘤用MRI及CTM更易确诊。

（三）其他

不属于脊柱本身的急性白血病也可产生背痛，常见的X线改变为骨软化及腰椎压缩骨折。血液学检查对诊断急性白血病有用。

（周　伟　周秉文）

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