王某,女,13岁,2003年3月6日初诊。
自感身痒1周多,自服阿司咪唑(息斯敏)效不明显,白天痒轻,晚上痒较重,用手挠之起小丘疹,白天却看不到,有时感面热,无汗出,口中和,别无所苦,舌苔薄白,脉细寸微浮。
脉细寸微浮,舌苔薄白,面热,无汗出,表证。
口中和,别无所苦,未传阳明。
身痒,水湿在表。
综合分析:证属外邪客表,营卫不和,与麻黄桂枝各半汤加白蒺藜、赤小豆。处方:
桂枝5g,麻黄3g,杏仁5g,白芍3g,生姜2片,炙甘草3g,赤小豆10g,白蒺藜6g,大枣2枚。
结果:上药晚上服1剂,身见微汗,身痒未再发作。
2.李某,女,40岁,2007年4月5日初诊。
反复面部瘙痒5年,发作4天。每年到这个季节则作,刮风天更甚,皮肤每因瘙痒而鲜红成片,干燥疼痛,曾被确诊为季节性皮炎。纳可,寐安,口中和,二便调。舌体瘦,舌淡红苔薄白,脉不浮。
《伤寒论》第23条中言:面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。正与此病病机符合。
此为湿气郁于皮下不得解,微汗之,湿除则痒解。属太阳病,以桂枝麻黄各半汤加减。处方:
桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,生姜12g,大枣4枚,荆芥10g,防风10g,白蒺藜12g,生龙骨(同煎)10g,生牡蛎(同煎)10g,炒槐花10g,生薏苡仁30g,败酱草30g,赤小豆15g,当归10g。3剂。
嘱禁食羊肉、鱼虾、辣椒等辛辣炙热之品。
问:此例脉不浮,为何辨证属太阳病而用发汗法?
答:桂枝麻黄各半汤证因无汗则邪仍未尽去,而在表的津液已有所亏,故脉必不浮。既不能单用麻黄汤大发汗以虚其表,单用桂枝汤解肌力量又不够,故用二方复合而小其剂。
问:痒不是属风吗?为何曰发汗除湿止痒?
答:这是经方体系的概念,取类比象曰“风”为《内经》体系的概念。邪气不得随汗而出则津液郁于肌表而为湿为饮为水,如麻黄汤证之体痛亦为体液充盈于人体体表,压迫肌肉、关节而成,肤痒亦属此类,仲景书中统称为“阳”,涵盖了津血、湿、饮、水、邪气等,这也是有别于《内经》体系的重要概念。
问:为何不直接用桂枝麻黄各半汤?
答:这有两方面原因,一来是个人经验积累及用药习惯,荆芥和防风辛温发汗有似麻黄,而有祛风止痒特长,故以之代麻黄,又加点生薏苡仁、败酱草、赤小豆、当归以养血以利湿;二来与经方在临床运用中遇到的阻力有关:经方药少而力专,便宜、高效为其特色,但现在人们看惯了用大方,药用得少,医院及药店都不满意,而且在患者需要代煎时每因量少被拒,只好加上点同类药起加强作用,特别是用点叶类药“以壮声势”,而且有时患者也嫌药太少、量太轻、价格太便宜而滋生不信任的念头,这也纯属无奈之举。
结果:1剂便痒止,3剂后皮损消失,除口略干,余无不适。停药后半个月未见发作。
按:此例可使人加强对桂枝麻黄各半汤的认识,也有助于人们正确认识到经方体系有其自身独特的概念。
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