《伤寒论》六经谈

——兼论半表半里的学术意义

肇永前（山海关中医诊所）

根据已故经方大师胡希恕先生的研究，伤寒六经指的是《伤寒论》一书所揭示的独特的辨证方法，是对患病机体功能状态的一种概括。六经来自八纲，从而指明了经方的六经是独特的辨证论治理论体系。其本质当有别于《内经》六经理论，也不属于经络可知。所以伤寒六经在正常人身上是不存在的，更无手足之说。这一理论的出现是在实践中产生并发展的。古人长期观察后认为当机体患病时，源于自然的本能，机体必定鼓舞气血与之斗争。但由于正邪之间力量的悬殊和对比，则此斗争状态不一。所以在仲景学术中，无病则无所谓六经（自成体系，疾医论疾而已！），也无所谓表、里、半表半里。只有生病时，才会因为人体差异和病邪斗争的状态表现为或口苦咽干，脉弦细；或脉浮，恶寒，头疼；或上热下寒，厥逆；或胃家实，咽干口渴；或口中和，腹满而吐，下利；或口中和，恶寒，脉微细，但欲寐等六大类型。所以，借表、里、半表半里来定病位（即疾病表现的病位，而非病变部位，那是生理的概念）；借助阴阳二性分强弱，分进退，分补泻；三而二之即六经。如此整部《伤寒论》才能读活，才能以不变应万变，以万变应不变，明眼人自知！这也是伤寒六经的真正所指。

而其描述的这六种状态，直至今日我们在临床上还是可以看到的。如同样是一些小病，但由于机体抵抗力的衰弱和生活规律的失调，饮食的不洁都会使病人陷入较重的状态（多在三阴）；相反一个很大的疾病即使到来，因为患病主体的强壮和乐观，整个身心都处于抵抗状态，再加之生活及饮食的消息调节之，所以，不日即可转危为安。这是根据主客观最基本的属性分为强弱，即传统医学的阴阳，阳者为进，是亢进的一方，阴者为纳，是防守的一方。胡老根据多年对《伤寒论》的学习和体会，参衷历代医家伤寒学术研究之得失并结合临床实践，认为《伤寒论》一书所提出的六经分篇不无寓意，从阴阳角度说，人体与疾病的斗争不是亢进的就是不及的，可寓意为阴阳属性，凡病不越此纲。而疾病斗争表现的病位可概括为表、里、半表半里。即凡病不在表就在里，或半表半里，有时二者或三者同时出现（并病或合病），而没有超越此三大病位者。胡老尊重事实，再三提出此病位的概念不同于以往人们所认为的疾病发生部位，而是疾病斗争的反应部位，此是机体抗邪的真实反映。但因为王叔和、成无己等过去以《黄帝内经》来解释《伤寒论》，所以时至今日人们对伤寒六经实质并未取得共识，同时在传承仲景学术上也走了不少弯路。正如最近有位名叫“上古遗风”的网友所言：“六经的病位，它是靠全面收集症状，并与六经纲领的症候群比较而得出的，反映人体正邪抗争趋势的一个抽象的概念。其并无实质部位可见，故曰无形。它离不开逻辑思维，但也拒绝过度的思辨。它在一定程度可反映人体津液盈衰状态及预后。”

胡希恕先生通过多年对《伤寒论》的研究，明确指出：“《伤寒论》六经本与《内经》无关，六经来自八纲”，指明了经方的六经是独特的辨证论治理论体系。这样自然明白，半表半里是六经组成之一，半表半里概念在《黄帝内经》并未出现，根据这五个元素（阴、阳、表、里、半表半里），参衷寒热虚实四要，名胡老之为九纲，但根据以往称谓，仍暂称八纲，并认为六经来源于八纲（九纲），并以浅显之论据示之：太阳者脉浮头项强痛而恶寒，此表阳热实之见证；阳明者胃家实，口渴，此里阳热实之见证；少阳者口苦咽干目眩，默默不欲饮食，胸胁苦满，此少阳半表半里阳热证也；少阴者，脉微细但欲寐,手足厥口中和也,此表阳虚且寒证也；太阴者腹满而吐,食不下,下利腹痛等里虚寒证也；厥阴者,消渴气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,下之利不止之见证也，此属于半表半里的虚证寒证。事实证明胡老所揭示的这样的一个规律是古今中外皆可通用的，是仲景六经辨证的真谛！同时也是辨证论治的基本大法。可惜知者甚少，致使中医学术百家纷呈,莫衷一是，良可慨也！故胡老有“医学之理在于治病,至于舞文弄墨之士,岂能窥仲景之项背”这句千古一叹！

根据《汉书·艺文志·方技略》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”这是历史学家描绘的经方特点，即用药物的寒热温凉阴阳属性，来应对疾病的浅、深（表、里）、寒、热、虚、实，调解人体的阴阳平衡，即以八纲理论指导治病。这里要注意的是，当时的经方用八纲，病位概念只是浅、深（表、里），无半表半里。胡老研究后认为《伤寒论》原始内容虽然来源于《汤液经法》（又称《伊尹汤液经》），但对比《汤液经法》和《伤寒论》可以看出，半表半里概念是经方发展到《伤寒论》时才出现的。这从原文有“辨不可发汗病、辨可发汗病、辨发汗后病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨发汗吐下后病”等篇的记述是可以看出的。更能说明问题的是《伤寒论》第148条中述：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。”是经方发展史上首先总结出病在半表半里的明文。同时也证明了《伤寒论》与《汤液经法》最主要不同：是《伤寒论》增加了半表半里理念，并标明了在此病位上尚有阳证（少阳）、阴证（厥阴）两类证。经过冯世纶老师研究，《伤寒杂病论》论述小柴胡汤方证有19条之多，是仅次于大承气汤、桂枝汤（表、里及半表半里的代表方），同时也是仲景论述最多、最详的方证，可见该方的重要。如《伤寒论》第97条论述了少阳病小柴胡汤方证的形成：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”第96条阐明了小柴胡汤方证的四大要证，即：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。”仲景在《伤寒论》还详细论述了：“呕而发热者”“太阳病，脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者”“伤寒四五日，身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者”“热入血室经水适断、寒热如疟状者”“阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者”“伤寒差以后更发热者”“诸黄腹痛而呕者”“妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者”“四肢苦烦而头痛者”等诸多条文。这些论述使我们清楚了小柴胡汤方证为半表半里阳证。研究第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”可以看出柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证。原文是说：本是太阳伤寒，经过发汗、攻下治疗后，津液伤，内传半表半里，因见胸胁满、寒热往来，与少阳证类似，但因津液伤甚，故见小便不利、渴而不呕、但头汗出、微结（大便干）等与小柴胡汤方证不同的症状，应用柴胡桂枝干姜汤治疗。由本条可看出，柴胡桂枝干姜汤方证比小柴胡汤方证津伤更重，因此，出现微结，从方药变化看，以甘草干姜汤理中气以复津液，其方证比小柴胡汤方证明显阴转。另外，根据第148条：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微结；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也”的论述，应当可以断定其为柴胡桂枝干姜汤方证。是误用汗、下导致津液内竭的变证，仲景用排除法分析：此证有表证，但不是少阴表证；有里证，既不是阴寒在里的纯阴结太阴证，亦不是在里的阳明病，惟其是在半表半里的阴证，显然与第147条所谓微结者同。由此可见第147条论述的重点，是柴胡桂枝干姜汤的形成原因，即由于汗下误治，致津液伤甚出现胸胁满微结。第148条是在论述，不由误治亦能自发形成的柴胡桂枝干姜汤方证，并更加详释阳微结的由来、方证特点，尤其是详述与少阴表证和太阴里证、阳明里证的鉴别，但后世一直没有能够明确柴胡桂枝干姜汤方证是属于半表半里阴证。胡希恕先生结合分析《金匮要略·疟病》附方之柴胡桂枝干姜汤方：“治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”，把其方剂的适应证归结为：“渴而不呕，寒多热少或但寒不热而大便干者”，明确其主治为阴虚寒证。

由以上可知，半表半里是经方医学发展过程中，出现的病位概念，其在原书三阳篇和三阴篇，都把半表半里放在最后，其用意是可想而知的。因为病在半表半里，所以邪无出路，为证十分复杂，不似表里的方证相对单纯，冯世纶老师认为如此排列正是示人以辨证的要妙，即：阴阳易知，表里易判，如证之为阳者，除在表的太阳和在里的阳明，则概属半表半里的少阳；证之为阴者，除在表的少阴和在里的太阴，则概属半表半里的厥阴可知。应当注意的是，这个病位概念与六经概念一样，是人患病后出现的症状反应概念，它出现在东汉，也就说明，《汤液经法》用八纲辨证，《伤寒论》用六经辨证。因此，半表半里是经方特有的病位概念，是六经辨证论治体系的重要科学内涵，是形成六经辨证的关键。六经来自八纲，半表半里亦来自八纲，正是由于半表半里这一病位的确立，才真正的形成了我们现在所能看到的伤寒六经辨证体系。