《伤寒论》半表半里病位之初探

石应轩（河南省巩义市同济堂大药房）

康淑香（巩义市孝义孝南新村卫生所）

柴胡剂与少阳病、厥阴病和半表半里病位之间存在着什么样的关系，一直是《伤寒论》研究史上的热点和难点，在解决这个千古难题之前，请让我们做一些历史性回顾。

在《汉书·艺文志·方技略》班固批注中写到：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”

由此看出，古人对病位的认识，只有浅（表）深（里）的概念，没有明确提到半表半里的概念，直到汉代的张仲景在其传世之作《伤寒杂病论》第148条中写到：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉，亦在里也。汗出，为阳微之假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧（细），不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”是指汗出后，人体津液虚衰，可能由表阳证转为表阴证少阴病，但实际病已不在表，已往里传，但未传之里，而是“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，邪入半表半里，这种不在表，也不在里的病位概念，在《汤液经法》是找不到的，可以说是张仲景率先提出或称作发明。这就是张仲景在八纲中加入了半表半里的病位概念与《汤液经法》中的八纲，只有表里（外内、浅深）显然不同，也就是说，张仲景在八纲的病位表里中又加入了半表半里的概念，这是产生六经的关键。值得注意的是，张仲景提出的半表半里病位概念，是八纲概念，不是脏腑经络概念。由于半表半里六经理论的提出，使经方形成了独特的六经辨证理论体系。

一般认为明确提出半表半里病位的是金·成无己的《注解伤寒论》，成氏根据《伤寒论》第148条“必有表，复有里”以及“此为半在里半在外”的论述，指出该病证（即阳微结证）属邪在少阳，这便是“半表半里”一词的最早出处。但半表半里到底是指哪一具体部位，成氏并未明确说出，后世便有多种理解。

如方有执认为半表半里是“躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地”。（《伤寒论条辨》）

汪琥则认为膈间属半表半里，他说：“膈下属阴，膈上属阳，少阳属清道，而介乎膈之间，亦为半表半里。”（《伤寒论辨证广注》）

柯韵伯则主要言口、咽、目为半表半里。他说：“少阳处半表半里，司三焦相火之游行。张仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲，是取病机立法矣。夫口、咽、目三者，脏腑精气之总窍，与天地之气相通者也。不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里，里之出表，正所谓半表半里也。”（《伤寒来苏集·伤寒论翼》）

魏荔彤则认为少阳半表半里是相对太阳和太阴而言，相对“太阳全表言”，则为半表，相对“太阴之全里言”，则为半里。这就是说少阳即半表半里。

此外，还有一些其他观点，但诸种观点都有共同之处，即少阳为半表半里。实际上对半表半里的具体部位之辨也就是对少阳之在人身对立结构的辩论。在诸种观点中持与方有执相同观点的人较多。而且半表半里既可以如同上述观点理解为“非表非里”，也可以理解为“亦表亦里”，即同时存在着部分表证和部分里证。这样理解似乎更加符合张仲景原意。但将少阳理解为非表非里的半表半里比较符合少阳病的病位特点。故现在人们一般都接受这种观点。

江尔逊老中医认为：确定少阳病位，归根到底就是确定腠理与胸胁归属于哪一个脏腑的问题。《金匮要略》指出，腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。理者，是皮肤脏腑之文理也。可见腠理是归属于三焦的。而胸胁既是胸腹腔，处于躯壳之里，脏腑之外，亦是三焦部位。所以陈修园说：“少阳内主三焦，外主腠理。”这就是少阳病的病位。

聂惠民教授认为：少阳居于太阳、阳明之间，因病邪既不在太阳之表，又不在阳明之里，故少阳病亦称半表半里证。

经方大师胡希恕先生认为：天下万病，病位不过三个，即表、里、半表半里。表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时，便称为表证。里是指人体的里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时，便称为里证。半表半里，是指表之内、里之外。即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此体部时，便称为半表半里证。以上表、里、半表半里三者，是固定病位的反应。每个病位上有阴、阳两种不同的病性，则三乘二等于六，即病之见于证者的六种基本类型。表阳热实即表阳证，为太阳病，表阴虚寒即表阴证为少阴病，里阳热实即里阳证，为阳明病，里阴虚寒即里阴证，为太阴病，半表半里之阳热实即是少阳病，半表半里之阴虚寒即是厥阴病。此为病情必所反映于病位，病位也必因有病情的反应而反映，这就是六经的实质。简单明了，非常实用。临床辨证宜先从六经开始。《伤寒论》以六经分篇，就是这个道理。六经既辨，则表里别（定位），而阴阳判（定性）。然后，再进行寒热虚实之分析（进一步定性），以明确阴、阳为证。至此，则六经、八纲俱无隐情，依此就可以制定治疗准则。如病在表，治之以汗法；病在里，治之以或清或下或消或温或补；病在半表半里，治之以和法，我将其简化为运用经方三步曲，只要掌握方法，即能迅速准确地将《伤寒杂病论》的方证运用到临床实践中去，取得了很高的疗效，具有很强的可操作性和可重复性。三步曲，即辨病位；辨病性；辨方证。

综上所述：由于半表半里为诸脏器所在，病邪郁集此体部则往往影响某一脏器，或某些脏器发作异常的反应，以是证情复杂多变，不似表里的为证单纯，较易简明的概括特征。如上述少阳病的口苦、咽干、目眩亦只是说明阳热证的必然反应，故对于半表半里的阳证来说，这是不够概括的。至于厥阴病的提法就更成问题了，惟其如是，则半表半里阳证、阴证之辨，便不可专凭《伤寒论》所谓少阳和厥阴的提纲为依据。不过，辨之之法，亦很简单。因为表里易知，阴阳易判，凡阳性的除外表里者，当然即属半表半里的阳证。凡阴证除外表里者，当然即属半表半里的阴证。《伤寒论》于三阳病篇先太阳，次阳明，而后少阳。于三阴病篇，先太阴，次少阴，而后厥阴，均把半表半里证置于最末，或即暗示人以此意。

半表半里阳证即少阳病的主方是小柴胡汤，服用小柴胡汤的反应是上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。陈瑞春教授将小柴胡汤的适用范围确定为：上焦不通，津液不下，胃气不和。陈亦人教授在《伤寒求是》中写道：“小柴胡汤不是发汗剂能发汗，不是泻下剂能通便，不是利尿药能利尿，疗效之可靠，作用之广泛，自不待言。”自古以来，历代伤寒研究者皆认为乌梅丸是厥阴病的主方，对于柴胡桂枝干姜汤的作用，陈慎吾老认为可用于少阳病有阴证机转者。胡老认为可用于厥阴病的治疗，冯世纶教授经过仔细认真地考证认为柴胡桂枝干姜汤是厥阴病的主方，限于篇幅，此不展开论述。举例如下。

心悸案

刘某，76岁，2006年3月21日初诊。半月前，因胸闷痛到某市医院检查，心电图示轻微心梗，处以香丹注射液等输液治疗无效。现头晕、口干苦、便干、四逆、下肢浮肿、嗜卧、纳差，舌淡、苔白，脉沉弦细。

辨证分析：头晕、口干苦、便干、四逆、纳差，辨为半表半里阴证即厥阴病上热下寒证。舌淡、舌苔白，下肢浮肿辨为血虚水盛。综合分析：辨为厥阴病上热下寒证合并血虚水盛，用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。

柴胡12g，黄芩10g，桂枝10g，干姜10g，天花粉15g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎（同煎）15g，当归10g，白芍10g，川芎6g，茯苓15g，苍术15g，泽泻30g，炙甘草6g，生姜3片，大枣4枚。疗效：本方服1剂，能起床活动，纳差诸症减，原方再进3剂，诸证消失，能做饭、扫地、操持家务，家人感激之情溢于言表。

感冒案

王某，男，48岁，2006年9月1日初诊。感冒半年，久治不愈，耗资近2千元。经朋友介绍，求治于余。症见口干苦，头晕痛，大便难，浑身乏力，但欲寐。舌红、舌苔黄厚腻，脉沉弦数。辨为三阳少阴合病。与大柴胡汤、麻黄附子细辛汤合方3剂。药后诸症减轻，口微干苦，头晕，便溏，左侧偏头痛，舌红、苔薄黄，脉沉弦。与柴胡桂枝干姜汤合大黄附子汤3剂，服后诸症痊愈。由此证明，“辨方证是辨证的尖端”真实不虚。

综上所述：张仲景首创半表半里的病位概念，使《伤寒论》成为独特经方理论体系的关键。天下百病，病位只有表、里、半表半里3个，而每个病位上有阴、阳不同的两种病性。具体到半表半里病位，则半表半里的阳证为少阳病，代表方证为小柴胡汤方证、黄芩汤方证；半表半里的阴证为厥阴病，代表方证为乌梅丸方证、柴胡桂枝干姜汤方证，它们不仅能够治伤寒，更能治杂病。千百年来众多医家的临床实践，充分证明了这个问题。清代医学大家徐大椿先生说：“医之学问，全在明伤寒之理，伤寒理明，则百病皆通。”真是至理名言。

中国传统文化是中医学之根，《伤寒论》是中医学之魂，方证是《伤寒论》之精髓，师祖胡希恕老说：方证学是为医者的基本功。历代医家学习研究《伤寒论》的主要原因，就在于它的科学性、严密性、实效性和可重复性。但对《伤寒杂病论》所包含的哲学思想却很少有人论及，笔者认为其受中国道家和儒家思想的影响甚深。如老子《道德经》中有“人法地，地法天，天法道，道法自然”和“万物负阴而抱阳，冲气以为和”的论述，有涵三为一、三分法的哲学思想。被誉为群经之首的《易经》有“《易》以道阴阳”（《庄子》）和“一阴一阳谓之道”的论述，有一分为二、两分法的哲学思想，及《易经》六爻位之间存在着乘、承、比、应的关系，对《伤寒论》的三阴三阳、六经、表、里、半表半里病位和阴、阳病性、传经理论都有莫大的启迪和借鉴作用，故药王孙思邈在《大医习业》中写到：不知易不可为大医，信矣。本来此段论述与本文关系并不是很密切，但笔者对医、易关系感触甚深，对提高临床疗效，起到了很好的作用。古人云：易理通，百理明。因为《易经》和中医学之间就像哲学和具体科学之间的关系一样，哲学对具体科学起着指导作用，而具体科学的发展对哲学起着促进作用。希望对“读经典，做临床”会有所裨益。