一、病历摘要
患者男性，63岁，胸痛30min入院。该患者11年前无诱因突发持续剧烈胸痛，伴大汗，呼吸困难入某医院诊为“急性AMI”经治疗好转出院（具体不详）。11年间生活工作正常，偶有胸痛，含服“速效救心丸”可缓解，未重视。近日劳累，30min前突发剧烈胸痛伴大汗，呼吸困难，不缓解入院。
既往史：健康，否认高血压和糖尿病史，无药物过敏史。
入院查体：血压170/100mmHg，脉搏60/min，大汗，面色苍白，重病容，口唇略发绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及啰音。心界叩诊不大，心率68/min，节律不整，可闻及期前收缩8/min，第1心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：ECG（入院即刻）示窦性心律，电轴不偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF可见病理性Q波，ST段弓背向上型抬高0．1～0．2mv，心律失常，频发室性期前收缩（图5－1）。入院14h后cTnI＞22μg/L。
诊断：急性下壁心肌再梗死、心律失常，频发室性期前收缩、心功能I级，原发性高血压（2级，极高危组）。
入院后行急诊CAG（冠状动脉造影）显示右冠状动脉3段见长16mm×8mm冠状动脉夹层动脉瘤形成，管腔内见漂浮的动脉内膜影。给予3．5mm×19mm JOSTENT GraftMaster带膜支架置入，24atm×20sec释放支架，再次造影夹层消失（图5－2，图5－3，图5－4，图5－5）。
二、专家点评
90%以上的AMI由冠状动脉粥样硬化引起。少数急性AMI的病因是冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞（血栓、气体栓塞、心内膜炎时含有细菌的赘生物脱落引起栓塞等），更少见的病因有冠状动脉开口的堵塞（梅毒性主动脉炎或主动脉夹层动脉瘤所致）及冠状动脉炎、心肌桥、冠状动脉夹层、冠状动脉瘤等。
冠状动脉夹层可分为原发性和继发性2类：原发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是一种罕见的冠状动脉病变。主要涉及病例为妊娠、产褥期、口服避孕药的中青年女性；其他少见有马方综合征、吸毒者、结节病、脉管炎、剧烈运动者及严重高血压患者。也有少数无明显病因。继发性冠状动脉夹层占冠状动脉夹层的大多数，常有明确的原因，可继发于心导管术及经皮冠状动脉介入治疗后。
SCAD是指冠状动脉内膜未经人为干预，自发地撕裂或内膜下血肿形成，又称原发性冠状动脉内膜撕裂，在CAG时出现以下影像学改变则判定为SCAD。①冠状动脉腔内可见内膜分离所形成的薄而透亮的线样影，该线样影平行于管腔或呈螺旋形；②造影剂充盈假腔，真腔受压变窄或无改变，假腔内造影剂排空延迟或滞留；③冠状动脉管腔内孤立的随血流摆动的内膜撕裂片；④冠状动脉管腔不规则伴节段性增宽。
SCAD时累及血管有，左前降支（LAD）、右冠状动脉（RCA）、回旋支，也有累及左主干的报道。女性患者夹层80%累及LAD，而男性患者夹层多见于右冠状动脉。
图5－1 频发室性期前收缩
图5－2 右冠状动脉夹层动脉瘤形成
图5－3 右冠状动脉夹层动脉瘤形成
图5－4 释放支架
图5－5 支架后
SCAD发生后一旦血栓形成堵闭管腔或夹层假腔将真腔完全压闭，则可致急性AMI。治疗可选择经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）、冠状动脉支架置入术、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），也有少数采用内科保守治疗亦获得成功。支架置入术是治疗SCAD较为理想的方法。
该患者CAG（冠状动脉造影）如图5－5非常清楚地显示了RCA3（右冠状动脉远段）段的夹层形成假腔、剥脱的内膜使血流受阻致AMI，置入支架后取得了满意效果。
（北华大学附属医院 刘同库 马鸿雁）
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