一、病历摘要
患者男性，56岁，于入院前5h在活动时出现胸痛，持续不缓解，在乘出租车途中出现意识丧失，约5min后到我院急诊，立即给予心肺复苏，在呼吸机辅助呼吸及IABP支持下，予以急诊PCI，CAG（冠状动脉造影）示前降支中段100%闭塞，置入3．0mm×38mm ZETA支架及Driver3．5mm×30mm支架各1枚，术中出现消化道出血。以“急性AMI心源性休克”收入病房。
既往史：患者有高脂血症6年，十二指肠壶腹部溃疡病20年，痔疮间断便血多年。
入院查体（患者于2005－12－21入院）：体温35．4℃，血压106/76mmHg；呼吸15/min；神志不清，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，全身皮肤无黄染，眼睑无水肿，口唇无发绀；颈软，双侧颈静脉未见怒张，四肢动脉及双颈动脉搏动好；双肺呼吸音清晰，心率（HR）114/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝、脾肋下未触及，移动浊音阴性；双下肢无水肿，病理征未引出。
辅助检查：①心电图（ECG），窦性心律，V1－V6广泛ST段抬高；②超声心动图，左心房（LA）31mm，左心室（LV）47mm，EF35%，左心室前壁室壁运动减低；③血常规，WBC12．6× 109/L，GR0．471，HGB135g/L，PLT198×109/L；④血生化，ALT241U/L，GOT229U/L SCr133．9μmol/L，BUN6．24mmol/L，CK441U/L，CK－MB83U/L。
诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心律失常－室速、室颤；②消化道出血；③高脂血症；④十二指肠壶腹部溃疡；⑤痔疮。
治疗：入院后呼吸机辅助呼吸及持续主动脉球囊反搏（IABP）支持，留置导尿，持续胃肠减压，持续动脉血压监测，给予多巴胺、胺碘酮（可达龙）、利尿、抗感染，抗消化道出血，保肝等药物治疗。入院后2d患者出现明显躁动，考虑为缺血缺氧性脑病。于2005－12－23始自主呼吸恢复，循环稳定拔除气管插管并停用IABP机，但SCr、BUN逐渐升高且GPT、GOT和胆红素升高，至2005－12－26，SCr1027μmol/L，BUN46．53mmol/L，给予持续血滤治疗。血滤治疗后血SCr下降，每日尿量保持在450～1600ml，尿比重保持在1．010，于2005－12－29停用血滤。2006－01－0723时突发寒战，体温最高39．5℃，心率130/min，血压下降，血氧饱和度下降，SaO280%左右，WBC高达36．58×109/L，GR0．973，X线胸片示双肺大片渗出影，肺水肿及肺部感染，不除外真菌感染。行气管插管呼吸机辅助通气、血滤治疗、给予多巴胺等血管活性药物及亚胺培南＋伏立康唑抗感染治疗。2d后患者胸片、血气分析较前明显好转。2006－01－12调整抗生素为头孢美唑＋克林美＋伏立康唑200mg1/d治疗。2006－01－14停止血滤治疗和呼吸机辅助通气。患者病情逐渐稳定，意识清，间断能正确回答问题，血压维持在130/70mmHg左右，双肺呼吸音粗，心率110～130/min，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。于2006－02－07出院。
二、病例分析
本例患者复苏及急诊PCI成功后心脏复跳，循环障碍得以恢复，机体产生广泛的缺血－再灌注损伤是最严重的组织损伤，从而引起全身炎症反应综合征甚至多器官功能障碍。当再灌注恢复组织氧供应后，黄嘌呤氧化酶活性增强、激活的中性粒细胞耗氧量显著增加及线粒体氧化磷酸化功能障碍均导致大量氧自由基增多，同时缺血缺氧导致大量炎性介质及细胞因子的释放，促炎介质与抗炎介质失衡以及氧自由基和溶酶体的损伤作用导致内皮细胞和实质脏器细胞的损伤和多脏器功能障碍，体内代谢产物积聚进一步加重器官功能障碍而引起恶性循环。患者病程中进行性加重的肝、肾功能损害，高热、血压下降，进行性呼吸窘迫、低氧血症，WBC最高达36．58×109/L，GR 0．973，符合1991年美国胸病医师学会和美国危重病医学会联合会议所定义的全身炎症反应综合征（system ic inflammatory re－sponse sydrome，SIRS）。
急性肾衰竭（ARF）伴多脏器功能衰竭者，多存在血流动力学不稳定，高分解代谢和容量超负荷，CRRT（连续性肾脏替代治疗）是最理想的治疗方式。CRRT具有，①血流动力学稳定；②溶质清除率高；③能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平的优势。同时，清除或拮抗炎性介质被认为是治疗SIRS的重要方法，连续性肾脏替代疗法（CRRT）能较好地清除血中IL－1β、IL－8、C3a、C5a等成分，对清除炎症介质有效。本例在病程早期ARF（肾衰竭）和以后出现SIRS中早期应用连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHD），证明是行之有效的。
本例虽一直使用广谱抗生素预防感染，但由于缺血、缺氧导致呼吸系统、血液免疫系统、消化系统功能障碍，肠黏膜功能障碍及黏膜屏障通透性增高，肠内细菌移位，细菌、毒素、抗原等不断进入血液及淋巴液，消化系统成为某些感染媒介释放的源头之一，也可成为多种有害性生物活性物质的来源。因此，患者出现SIRS后使用亚胺培南＋伏立康唑加强广谱抗感染、抗真菌治疗后病情得以迅速好转，进一步验证了对于危重患者院内感染多为复合性感染，同时抗真菌治疗应得到重视。
（中国医学科学院阜外心血管病医院 康连鸣 窦克非）
三、专家点评
根据美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病协会（AHA/）及欧洲心脏病学会（SCAI）更新经皮冠状动脉介入指南（2005），在急性AMI患者发病36h内发生休克，且适合在休克18h内接受血运重建的患者应行直接PCI（证据水平：A），本例患者以急性前壁心肌梗死、室颤、心源性休克经电除颤、开放气道并机械通气等心肺复苏后在IABP支持下行急诊直接PCI，成功进行再灌注治疗，从而改善了心脏功能。有资料显示，TIMI3级血流是决定存活和左心室功能恢复的最重要的决定性因素。同时，只有解决相关血管闭塞，恢复有效的冠状动脉血供，才能保证心肌供氧，保证正常的血流动力学稳定，减少再发恶性心律失常的概率，有效的提高生存率。因此，此类患者进行早期直接PCI治疗，恢复冠状动脉灌注有助于改善预后。
急性肾衰竭（ARF）伴多脏器功能衰竭者，多存在血流动力学不稳定，高分解代谢和容量超负荷，CRRT是最理想的治疗方式。
在缺血、缺氧导致呼吸系统、血液免疫系统、消化系统功能障碍，肠黏膜功能障碍及黏膜屏障通透性增高的情况下，考虑肠内细菌移位，细菌、毒素、抗体等不断进入血液及淋巴液，消化系统成为某些感染媒介释放的源头之一，成为多种有害性生物活性物质的来源。在加强广谱抗感染、抗真菌治疗后病情得以迅速好转，也验证了对于危重患者院内感染多为复合性感染，同时抗真菌治疗应得到重视。
（中国医学科学院阜外心血管病医院 杨跃进 吴 元）
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