一、病历摘要
患者女性,71岁,于6h前无明显诱因突然出现胸闷、胸前区持续性紧缩感,向肩背部放射,伴大汗、面色苍白。120送至我院急诊,ECG示急性下壁、后壁心肌梗死。急诊行CAG示,冠状动脉呈右优势型,左冠状动脉主干无狭窄,前降支中段80%×15mm偏心狭窄,第二对角支开口80%狭窄,前向血流TIMI3级;回旋支无狭窄,前向血流TIMI3级;右冠状动脉近端不光滑,远端100%闭塞,前向血流TIMI0级;右冠状动脉左心室后侧支细小,70%弥漫性狭窄。术中对右冠状动脉病变处行球囊扩张(PTCA)并置入支架1枚,支架扩展良好,开通后血流TIMI3级。当RCA(右冠状动脉)闭塞开通后,患者出现再灌注心律失常(室颤),给予200J、200J、300J分别除颤3次转为窦性心律,心率为30~40/min,予静脉注射阿托品0.5mg后心率恢复至60/min,为进一步诊治收入心内监护病房。
既往史:原发性高血压2年,血压最高达180/110mmHg,较规律服用“贝那普利”5mg 1/d、“氨氯地平”5mg1/d、“比索洛尔”5mg1/d,血压控制在120~140/75~85mmHg。高脂血症2年,未予治疗。脑梗死3年。
个人及家族史:吸烟7年,约10支/天,已戒2年,否认饮酒史。余无特殊。
入院查体:血压135/75mmHg,脉搏98/min,一般情况可,神清语利,口唇无发绀,颈静脉无怒张,未见颈动脉异常搏动;心尖冲动位于左锁骨中线外0.5cm,心界左大,心率98/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。
辅助检查:CK-MB22.6ng/ml,TnI12.6ng/ml,血常规示WBC9.5×109/L,HGB102g/L,PLT277×109/L;快速血糖8.3mmol/L;ECG提示急性下壁、后壁、右心室AMI。
诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性下壁、后壁、右心室AMI,心界左大,窦性心律,心功能1级(Killip分级);原发性高血压3级;高脂血症。
诊疗过程:入院后给予硝酸异山梨酯、低分子肝素、拜阿司匹林、酒石酸美托洛尔(倍他乐克)、辛伐他汀等药物治疗,患者病情尚平稳。入院后第2天患者排尿后突然出现胸闷、憋气、面色苍白、口唇发绀、四肢湿冷、不能平卧,测血压75/55mmHg,心率110~143/min,双下肺可闻及湿啰音,心尖部可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音,向腋下传导,心前区未触及震颤。ECG未见动态ST-T改变;心肌损伤标记物示肌钙蛋白-I为13.8μg/L,CK-MB、肌红蛋白(MYO)正常范围。床旁X线胸片示肺部淤血;床旁超声心动图示节段性室壁运动异常(下、后壁);收缩期二尖瓣前叶脱向左心房,对合不良,二尖瓣前叶脱垂,乳头肌断裂;LVEF:43%。考虑患者出现急性乳头肌断裂合并左心功能不全,予主动脉内球囊反搏(IABP)及强心、利尿、镇静等处理,但喘憋仍不缓解,血压持续偏低。在药物及IABP辅助无效情况下,于当日急诊行冠状动脉旁路移植术(SVG-PDA-AO;SVG-LAD-AO;SVG-OM-AO;SVG-PL-PM远端吻合)。术中见左心室后乳头肌头部腱索断裂,二尖瓣瓣口大量反流,瓣口直径及瓣叶结构未见异常,同时行二尖瓣后乳头肌断裂修复术。手术顺利,术后患者恢复良好,已康复出院。
二、病例分析
患者为急性下、后壁心肌梗死的老年患者,梗死后2d突然出现急性左侧心力衰竭、心源性休克及肺水肿,同时心尖部新出现3/6级粗糙的收缩期杂音,向腋下传导;ECG未见动态STT改变;应考虑到急性AMI并发症的可能,经超声心动图证实:收缩期二尖瓣前叶脱向左心房,对合不良;CDFI(彩色多普勒血流显像)可见二尖瓣左心房侧大量收缩期反流信号,提示乳头肌功能断裂导致二尖瓣前叶脱垂。故急性AMI合并乳头肌断裂诊断明确。乳头肌断裂最常由急性AMI引起,文献报道发生率为1%左右。左心室前乳头肌断裂较后乳头肌断裂少见。前乳头肌通常由冠状动脉前降支的左心室前支和(或)左回旋支的钝缘支双重供血,同时动脉间侧支吻合较多;而后乳头肌单独由右冠状动脉的后降支和左冠状动脉回旋支的末端供血,因此左心室后乳头肌较前乳头肌更容易受缺血的影响发生断裂,且多见于下壁及正后壁AMI,其发病率比前乳头高6~12倍。老年、AMI后治疗不及时或继续体力活动可使其发生的危险性增高。患者为急性下、后壁心肌梗死的老年患者,CAG(冠状动脉造影)呈右冠状动脉优势型,梗死相关血管为右冠状动脉,右冠状动脉近端不光滑,远端100%闭塞,前向血流TIMI0级,导致左前乳头肌缺血或梗死出现断裂。
(北京大学人民医院 郭丹杰 贾 媛 李帮清)
三、专家点评
乳头肌功能失调或断裂是急性AMI的严重并发症,其发生率为1%,通常发生在AMI后2~7d,20%发生在1d左右,多见于4d内。乳头肌断裂可导致急性二尖瓣关闭不全,产生严重的二尖瓣反流,患者多临床表现为突然发生的心力衰竭、休克、肺水肿,是AMI患者早期死亡的重要原因。
乳头肌断裂时临床表现凶险,可出现进行性加重的呼吸困难、肺水肿、进行性恶化的心力衰竭,常出现心源性休克。查体心尖部新出现全收缩期杂音,向腋部或向心底部传导,杂音也可能仅存在收缩早期、短促或无杂音,心尖部收缩期震颤较为少见。ECG常见为下、后壁心肌梗死,也可仅有ST-T异常,X线胸片通常有严重肺水肿的证据,超声心动图可显示二尖瓣呈连枷样改变,伴有回声光团收缩期脱入左心房、而舒张期进入左心室、二尖瓣正常对合关系消失。多普勒超声心动图可显示二尖瓣反流的程度。
对急性AMI后1周之内的患者,尤其是年龄在60岁以上者,突然出现意识丧失、发绀、心音听不清、脉搏触不到、血压测不出等明显心力衰竭、心源性休克表现或迅速发生严重的肺水肿,同时心尖部新出现全收缩期杂音并向腋下传导,ECG与原先无明显改变或呈QRS低电压、完全性右束支传导阻滞(CRBBB),或突然出现窦性心动过缓、交界区心律、室性自搏心律或临终ECG改变等,应考虑到乳头肌功能失调或断裂的可能,应及时行超声心动图检查以早期明确诊断。
急性AMI并发乳头肌断裂者,预后较差,多于数小时或数日内死于严重左侧心力衰竭、心源性休克和急性肺水肿。
乳头肌断裂内科治疗的关键是缓解急性肺水肿,改善前向血流和血流动力学情况。对于合并低血压的患者,可并用多巴胺或多巴酚丁胺及IABP以减低后负荷、增加心排血量、降低肺动脉压、改善心功能,在病情稳定、血压提高、冠状动脉灌注改善的基础上加入正性肌力药物和血管扩张药以进一步促进血流动力学的改善。多数患者在IABP和积极药物治疗后血流动力学可获改善。一旦血流动力学稳定,应尽早行急诊血管重建及二尖瓣替换术或修补术。如血流动力学仍不能稳定、血压和心排血量不能恢复,则应立即手术,但手术期病死率很高(35%~50%)。乳头肌断裂单纯内科保守治疗预后极差,24h内病死率为50%,8周内病死率可达94%。早期行二尖瓣替换修补术可挽救60%~70%的患者,明显优于内科保守治疗。
总之,在乳头肌断裂的治疗上,与其他急性AMI的机械并发症(如左心室游离壁破裂、室间隔穿孔)一样,早期诊断并急诊行外科手术治疗是降低患者病死率和改善预后的关键。
(北京大学人民医院 郭丹杰 贾 媛 李帮清)
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