一、病历摘要
患者女性，75岁，间断性心绞痛病史10个月入院。2007年9月在外院CAG示右冠状动脉自开口完全闭塞，建议患者行冠状动脉旁路移植术，患者拒绝，来我院行冠状动脉介入治疗。
既往史：原发性高血压20余年，糖尿病15年，有慢性肾功能不全和高血脂病史，否认吸烟史，无明确AMI病史。
入院查体：体温36．5℃，血压135/85mmHg，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率67/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：X线胸片、超声心动未见明显异常。入院后行CAG，经右桡动脉共用导管造影结果显示左回旋支、前降支管壁欠规则，多处局限性狭窄（图14－1）。右窦内导管无法选择右冠开口，右冠状动脉中远段可见来自左前降支良好侧支循环（图14－2）。
图14－1 左回旋支、前降支管壁见规则，多处有局限性狭窄
图14－2 右冠状动脉中远段可见来自左前降支良好侧支循环
诊断：冠心病，不稳定型心绞痛；原发性高血压2级（极高危组）；非胰岛素依赖型糖尿病；慢性肾功能不全。
二、病例分析
拟用PCI策略：外院CAG提示右冠状动脉开口病变，中远段可见来自左冠状动脉良好侧支循环。治疗策略尝试开通右冠状动脉，若失败只能选择外科手术。由于右冠状动脉齐头闭塞的患者较为罕见，故拟再次行CAG继续寻找右冠状动脉，尽量选择前向的方法行PCI术。如果可以确认右冠状动脉慢性闭塞病变由于右冠状动脉可能“齐头闭塞”，故常规前向方法受限。分析此患者闭塞病变，具有如下特点，侧支循环导丝易通过；侧支走行较直，分支少；侧支入右冠状动脉角度较为合适。综合以上特点，需要时可以应用逆向导丝技术开通右冠状动脉闭塞病变。行逆向导丝技术对器械的选择有一定要求，首先需要导引导管有良好的支持力，选用柔软，亲水导丝，应用微导管或OTW球囊以提高支持力，并利于导丝的交换和操作。由于此患者有慢性肾功能不全病史，故需要注意造影剂肾病可能。
PCI器械：6FAL1．0指引导管、6FLCB指引导管、6FXB3．0指引导管、Runthrough NS导丝、Miracle3．0导丝、Progreat微导管、OTW球囊、Terumo2．0mm×15mm Ryujin plus球囊、Firebird3．5mm×29mm支架、Firebird3．5mm×23mm支架、Firebird3．0mm×33mm。
手术过程和结果：使用6F桡动脉鞘管，应用JR3．5，AL1，AR2，于右窦、左窦中寻找右冠状动脉开口未能成功，后使用6FLCB指引导管于左窦造影发现右冠状动脉起源于左窦，与左冠状动脉共开口（图14－3）。虽然右冠状动脉开口于左冠状动脉但由于走行是原右冠状动脉走行，使用JL指引AL指引导管选择左冠状动脉开口，但不能指向右冠状动脉方向。换用6FXB 3．0指引导管，导管支撑及指向均不佳的情况下，在OTW球囊支持下，Miracle3．0导丝通过闭塞段（图14－4），Terumo2．0mm×15mm Ryujin plus球囊扩张闭塞段，然后依次置入Firebird 3．5mm×29mm支架、Firebird3．5mm×23mm支架、Firebird3．0mm×33mm。最终结果显示右冠状动脉闭塞段开通，TIMI血流3级（图14－5）。患者心绞痛症状完全缓解。
图14－3 右冠状动脉起源于左窦，与左冠状动脉共开口
图14－4 Miracle3．0导丝通过闭塞段
图14－5 右冠状动脉闭塞段开通
（首都医科大学附属北京安贞医院 史冬梅 聂 斌）
三、专家点评
1．冠状动脉介入治疗成功与否首先取决于是否选择合适的治疗策略。
2．术前CAG（冠状动脉造影） 全面CAG提供信息对术者产生误导，首先否定前向入路策略，而选择逆向导丝技术。术中发现右冠状动脉开口变异，非开口完全闭塞，经前向入路成功。因此对于所谓开口完全闭塞病变，一定要细致造影，排除冠状动脉开口变异可能。
3．手术策略要根据术中变化和发现及时调整。
4．此患者因为有慢性肾功不全病史，因此要积极预防造影剂肾病可能，目前较为成熟的方法为生理盐水水化治疗。
国内外新进展：目前慢性闭塞病变处理是冠心病介入治疗最难攻克的堡垒。它较其他病变，介入手术成功率相对较低、再闭塞率较高，术中并发症发生率相对高。新型闭塞病变处理专用导丝出现（如Miracle系列，Conquest Pro，Cross it系列导丝）是其处理的一大突破。一些新技术的应用，如STAR（内膜下寻径及再入真腔）及CART（控制性正向和逆向内膜下寻径）技术等，也大大提高了手术成功率。尤其是CART技术出现，它为慢性闭塞病变处理提供一个新思路。但是需要指出的是，CART技术还有一些局限之处，它是常规方法的一个补充，慢性闭塞病变处理首选还是常规前向处理病变。
（首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰）
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