和上消化道出血例

一、病历摘要

病例1

患者男性，52岁。间断胸痛4年，加重20d。

既往史：无高血压、糖尿病史，无胃溃疡史。个人史：吸烟20年。

入院查体：血压115/80mmHg，心率64/min，余（－）。

辅助检查：血常规示RBC5．16×1012/L，HGB164．7g/L，PLT223×109/L；尿、便常规与生化均正常；TnI0．05ng/ml；血气分析示PaO265mmHg，PaCO239mmHg，SO293．8%；UCG示EF68%，左心室舒张功能减低；双下肢＋肺灌注－通气扫描未见异常。

诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧下壁、后壁AMI，心功能Ⅱ级。入院后给予口服阿司匹林100mg1/d，氯吡格雷300mg负荷量后以75mg1/d，克赛60mg2/d皮下注射，其他如美托洛尔（倍他乐克）、他汀类等药物治疗。入院后行CAG示三支病变，推荐行冠状动脉旁路移植术治疗，但应家属要求，3d后试行PCI。于LCX、D1、LAD和RCA分别置入支架，术中应用优维显400ml，肝素10000U。患者于术后1h开始呕吐无色清水样液体200ml，血压75/50mmHg，快速静脉补液，西咪替丁入壶，10min后，呕吐红色水样液体400ml，测血压74/43mmHg，心率81/min，给予羟乙基淀粉（706代血浆）500ml、右旋糖酐－70（右旋糖酐）1000 ml、多巴胺、奥美拉唑（洛赛克）等，下胃管，8%正肾冰盐水洗胃，凝血酶（2000U）入胃管；40min后，再次呕吐血性液体200ml，测血压79/50mmHg，心率83/min，快速补液，输悬红4U；15min后，心率53/min，呼吸停止，血压测不出，气管插管，呼吸机辅助呼吸；持续抢救1h后死亡。死亡原因：上消化道大出血，低血容量性休克。

病例2

患者男性，60岁，间断胸痛9年，加重1个月。患者于1995年“急性广泛前壁AMI”，药物保守治疗；1998年急性下壁AMI，溶栓成功；2个月前急性下壁AMI，尿激酶溶栓成功。近1个月来胸痛加重。

既往史：高血压10年，无糖尿病史，无胃溃疡病史。

入院查体：血压125/80mmHg，心率70/min。

辅助检查：RBC4．23×1012/L，HGB130．7g/L，PLT157×109/L；尿、便常规和生化正常；ECG示陈旧性前壁、下壁AMI表现，UCG示节段性室壁运动异常，EF54%。

诊断：①冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性心梗（前壁、下壁）；②高血压2级（极高危）。

入院后的药物治疗：阿司匹林100mg1/d，波立维75mg1/d，其他如钙离子拮抗药、硝酸酯类药物。入院后行CAG示三支病变，推荐行冠状动脉旁路移植术治疗，应家属要求，试行PCI。于RCA、LM、LAD和OM分别置入支架，术中应用碘海醇（欧乃派克）400ml，肝素10000U，术后加用克赛0．6ml2/d，皮下注射。患者于术后11h呕吐1次，为胃内容物，测血压140/80mmHg，心率70/min，未特殊处理；3h后，恶心伴大汗，脸色苍白，测血压90/60mmHg，心率61/min；予补液、多巴胺后症状缓解，测血压100/60mmHg；4h后，呕血约1500～2000ml，立刻停用抗凝和抗血小板药物，快速补液，羟乙基淀粉，MG3，静脉奥美拉唑，下胃管，8%正肾冰盐水洗胃，凝血酶（2000U）入胃管，并用肝素抗凝，监测部分活化凝血时间（ACT）200～250s，多巴胺维持血压90～100/60～65mmHg，心率60～70/min；此后，禁食水，8%正肾冰盐水洗胃，凝血酶（2000U）入胃管，营养支持，同时监测心率、血压、电解质和血常规，RBC最低3．65×1012/L，HGB115g/L，PLT149×109/L，患者病情平稳；2d后复查便常规正常，停用肝素，加用培达；3d后流食，加用波立维；10d后病情稳定出院。

病例3

患者男性，79岁。间断胸痛3年。

既往史：脑梗死，无高血压、糖尿病史，无溃疡病史。

入院查体：血压124/65mmHg，心率58/min。

辅助检查：RBC3．88×1012/L，HGB128g/L，PLT116×109/L；尿、便常规和生化正常，ECG示窦性心动过缓；UCG示节段性室壁运动异常，EF64%，冠状动脉CT血管造影（CTA）示RCA局限狭窄50%，LAD多发斑块，狭窄75%。

诊断：①冠心病，稳定型心绞痛；②陈旧性脑梗死。

入院治疗：阿司匹林100mg1/d，氯吡格雷300mg（术前）6h后以75mg1/d，西咪替丁400mg2/d，其他如硝酸酯类药物。入院后行CAG示单支病变，行PCI。于RCA置入支架，术中应用碘海醇150ml，肝素6000U。患者于术后第1天恶心、呕吐咖啡样物质400ml，排少量黑粪，测血压130/80mmHg，心率61/min，查呕吐物隐血（＋），便隐血（＋）；予禁食水，补液，下胃管，8%正肾冰盐水洗胃（4/d），凝血酶（2000U，4/d）入胃管，并停用阿司匹林，同时转CCU，下中心静脉管，备悬红；12h后，呕吐4次，总量700ml，急诊胃镜示胃体大弯中上部广泛片状糜烂出血，胃窦后壁大片糜烂出血，术中使用凝血酶4000U；此后，补液，潘妥洛克保护胃黏膜，肠外营养支持，输悬红2U，监测血压、心率、血常规、便常规、电解质；出血后第2天RBC逐渐降至2．15×1012/L，HGB65g/L，PLT90×109/L，先后输注悬红10U；出血后第5天，患者病情逐渐稳定，HGB逐渐回升，改为流食；第7天拔除中心静脉管；出血后第9天，患者并发肺炎，体温最高39℃，予抗生素治疗3d后好转；出血后第10天，便常规隐血仍（＋），HGB恢复至术前水平，逐渐改为普食；出血后2周，便常规隐血（－）；第3周，病情好转出院。

二、病例分析

3个病例提示下列情况与出血发生有关：多支血管、多支架PCI术后的出血风险高，救治难度大，预后差；多支血管干预造成短暂缺血、组织灌注不良、支架置入引发疼痛可加剧应激性胃溃疡的发生；术中肝素剂量大，术前双联抗血小板治疗容易诱发出血。

PCI术前的抗栓治疗方案是合理的，术后的抗凝治疗是否合理？我们认为，无并发症的PCI术后，不推荐常规静脉使用肝素，但对于高危的PCI患者，我们在使用肝素的问题上有一定顾忌。

PCI术后GI（胃肠道）出血，依据生命体征及手术具体情况、出血量决定是否停用抗血小板药物和抗凝药物。如果出血量大，生命体征不平稳，建议停用所有抗栓药物；如果出血量小，建议停用阿司匹林。但是，对于停药的问题，目前无相应临床证据。在PCI术后，停用抗血小板药物会增加心血管事件的发生率，因此，应当权衡出血的情况和发生心血管事件的风险以决定是否停药。如果需要停用抗血小板药物时，首先考虑停用阿司匹林。阿司匹林抑制TXA2的合成，损害前列腺素E2（PGE2）介导的GI黏膜细胞保护作用，能直接与GI黏膜的相互作用，不仅可以引起新黏膜病变，而且加重已经存在的黏膜病变，对阿司匹林相关的GI出血，质子泵抑制药和根除幽门螺杆菌治疗较有效。氯吡格雷没有直接与GI黏膜的相互作用，如果需要保留抗血小板药物时，应选择氯吡格雷。

PCI术后GI出血的处理：需要维持生命体征，止血，必要时急诊胃镜和内镜下治疗。质子泵抑制药、根除幽门螺杆菌治疗和保护胃黏膜治疗可能预防出血。

与PCI相关的上消化道出血的危险因素包括女性、高龄、低体重、术后肝素、抗凝和肾功能不全。我们应加强关注此类患者。

减少出血风险的可能措施：①介入干预患者的选择；②抗凝及抗栓药物种类的合理选择；③使用有效的合理的最小剂量的阿司匹林；④除非必须，尽量避免多种抗血小板、抗凝药物的使用；⑤可以在双联抗血小板治疗的同时应用质子泵抑制药（PPI）预防性治疗；⑥对高胃肠出血风险患者，建议尽早进行幽门螺旋杆菌感染的控制和根除治疗。

（首都医科大学附属北京安贞医院　陈韵岱）

三、专家点评

沈潞华教授：本病例提出了冠心病介入治疗术后上消化道出血的问题，3个病例中，1例死亡，2例好转。由于介入治疗前后抗血小板和抗凝治疗是常规治疗之一，由此出现的出血并发症尤其是上消化道出血是一个不可忽视的问题。

刘梅林教授：在这3例上消化道出血的病例中，其中2例造影剂用量比较大，除了出血因素外，是否存在造影剂相关性低血压？造影剂为高渗液体，可引起一系列临床问题，是否考虑造影剂对患者的影响？

陈韵岱教授：在肾功能正常情况下，超过400ml的造影剂可能会抑制心肌，但是，在肾功能不全的情况下，无法预测多大剂量造影剂会引起心肌顿抑。在本病例中，我们也注意到介入治疗前后的水化疗法。如何合理控制高危患者介入治疗时使用造影剂的剂量是一个很重要的问题。大剂量的造影剂可能引起心肌顿抑，一般情况下，心肌顿抑可自行恢复，但是，如果出现低血容量、心力衰竭等造成心肌低灌注的情况，造影剂引起的心肌顿抑可能会对患者产生很大影响。对这2例患者，我们不能除外造影剂对患者的血压有影响。此外，我们应该关注治疗选择和患者意愿的问题，第1例患者是一名高危患者，应当选择冠状动脉旁路移植术治疗，但是由于患者的意愿而选择了介入治疗，在介入术后出现严重并发症，积极治疗无效而死亡。对于这类高危患者，术后一旦出现并发症，救治难度很大。

杨跃进教授：介入治疗术后上消化道出血是一个比较常见的问题，我们也同样遇到了这种情况。而且，在很多情况下，由于患者病情很重、出血量大、HGB低、血压低、血流动力学不稳定，消化科和外科会诊表示胃镜下止血和外科手术不能进行，没有有效的办法。我们的经验是，掌握好输血和止血的原则，在积极输血和使用凝血酶、肾上腺素止血的情况下，如果仍有出血，可以使用云南白药，每2～3h用1次，我们的临床经验显示对上消化道出血的患者有明显的疗效。我们希望能推广这种方法。在介入治疗术后上消化道出血时，需要停用低分子肝素、阿司匹林，但是不能停用氯吡格雷，因为停用氯吡格雷可能出现支架内血栓形成，给患者带来更大的危害。

顾复生教授：我们在以前没有胃镜时的治疗方法是，如果条件允许、全身情况稳定，尽量外科手术。现在虽然有胃镜治疗的方法，我们也不要忽视外科手术的价值。另外，我们有内科治疗的经验，例如云南白药有一定疗效，可以采用。

朱文玲教授：有条件的话，应选择胃镜止血治疗。如果动脉出血，手术止血比药物治疗更适合。

陈韵岱教授：第1个病例，患者的病情太重，始终没有做胃镜的条件。我们考虑这个患者死亡的原因除了上消化道出血外，还与心脏情况有关。患者为三支病变，心功能在边缘状态，即使血管开通，短期内心肌灌注和缺血不能完全恢复，加上低血压等多方面因素，最后导致死亡。所以，对于高危患者预后的评价很重要。

杨跃进教授：此例患者冠状动脉旁路移植术更适合，因此应注意选择治疗方法。

胡大一教授：在选择治疗方法时，我们要尊重患者的意愿，但是决定治疗的应该是医生的选择，医生应该用科学道德标准引导患者。这对于心内科医生尤其重要，要引导患者正确选择介入治疗还是冠状动脉旁路移植术。介入治疗后，预防血栓形成很重要，包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等药物均是针对血栓的治疗。虽然血栓可以致命，但是需要注意，抗栓药引起的出血同样可以致命。目前，关于抗凝药物的研究的主要终点包括疗效终点和安全终点，而净效益则是血栓导致事件的降低减去出血导致的事件。而且，出血是预测急性冠状动脉综合征短期和长期预后的主要指标。对于介入治疗术后上消化道出血，临床试验中并没有明确指导如何术前预测风险和术后如何治疗。对这种情况的处理，我们依靠的是经验。医学的发展也是分久必合，合久必分。不论是从医疗、科研的要求，还是学术发展的趋势，目前的情况需要学科合作。我们需要和消化科医生合作，共同探索治疗的方法。在国外，胃镜止血的方法已经很先进，很成熟。相对于脑出血和腹膜后大出血而言，上消化道出血是一个可以解决的问题。我们要在保留经验的基础上，积极争取新的方法，做好学科合作，尽量选择胃镜止血。在上消化道出血时，可以停用阿司匹林，氯吡格雷引起消化道出血的风险小，而对于介入术后的益处更大，不能停用氯吡格雷。但在脑出血和腹膜后大出血时，出血是致命性的，需要停用这些药物。因此，需要综合平衡血栓形成和出血的风险。

（首都医科大学附属北京安贞医院　陈韵岱）