冠状动脉痉挛性心绞痛首选用药

一、病历摘要

患者男性，52岁，发作性胸痛2个月，加重1d，以“急性冠状动脉综合征”收入院。患者2个月前无明显诱因出现胸痛、胸闷，伴气短不能平卧，每次持续5～15min，休息后胸痛有时缓解，有时需舌下含服速效救心丸方能缓解，疼痛不向他处放射，无头晕及黑矇。1d前无明显诱因再次出现心前区及胸骨后隐痛，范围约手掌大小，并向右肩及右上肢放射，持续5～10min，舌下含服速效救心丸缓解。共发作4次。24h心电监测（Holter）检查显示ST－T改变，15：24～35及15：44～512次出现Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5－V6ST段呈上斜性弓背型抬高0．2～0．8mV，T波直立双向，16：00后上述导联T波由直立变为倒置，16：25后转为低平。

既往史：原发性高血压7个月，坚持氨氯地平5mg睡前服，北京降压0号1片，1/d，血压控制良好。发现腔隙性脑梗死9个月，长期口服拜阿司匹林治疗。否认糖尿病、慢性肾炎等病史，无手术、外伤、输血史，无药物过敏，预防接种不详，其余系统回顾无明显异常。

入院查体：体温36．0℃，脉搏92/min，呼吸20/min，血压135/75mmHg，一般状况可，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，两肺未闻及啰音；心界不大，心率92/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢无水肿。

辅助检查

血常规

ECG

2007－04－12：窦性心律，V2－V4导联T波高尖，V5－V9导联T波低平。

2007－04－13：窦性心律，Ⅲ、aVF导联T波倒置。

2007－04－16：窦性心律，Ⅲ导联T波倒置。

AMI3项（2007－04－12）：CK－MB＜1．0ng/ml，MYO58．7ng/ml，TnI＜0．05ng/ml。

BNP（2007－04－12）：22．3pg/ml。

生化（2007－04－13）：清蛋白39．3g/L，总蛋白63．7g/L，HDL－C1．23mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）2．1mmol/L，SCr60μmol/L，尿酸410μmol/L。

急诊8项（2007－04－13）：尿素4．7mmol/L，Na140．6mmol/L，K3．74mmol/L，血糖8．59mmol/L，SCr77μmol/l，血钙（Ca2＋）2．09mmol/L，Cl－107mmol/L，二氧化碳22mmol/L。

超声心动（2007－04－17）：左心房前后径3．74cm，左心室舒末内径4．20cm，左心室缩末内径2．72cm，左心室射血分数64%。结果：左心室下壁基底段运动幅度轻度减低，左心房轻大。

X线胸片（2007－04－17）：双肺纹理清晰，未见明显浸润及实变影，心胸比例大于0．5。

CAG：冠状动脉供血呈右优势型，左、右冠状动脉走行区未见明显钙化，左主干无狭窄，前降支近段50%×20mm狭窄，前向血流TIMI3级；回旋支无狭窄，钝缘支中段40%×15mm狭窄，前向血流TIMI3级；右冠状动脉近段40%～50%×20mm狭窄，中段70%～85%× 15mm狭窄，前向血流TIMI3级。右冠状动脉中段置入支架1枚。

入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛（变异型），窦性心律，心界不大，心功能1级（NYHA分级）；②原发性高血压（药物控制正常，极高危）；③陈旧性脑梗死；④非胰岛素依赖型糖尿病。

入院后治疗：使用静脉硝酸酯类和地尔硫，口服阿司匹林100mg，1/d、福辛普利10mg 1/d、美托洛尔12．5mg2/d、阿托法他汀10mg睡前服；法安明5000U等治疗。置入支架后仍有胸痛发作。

病例特点：中年男性，反复发作无诱因胸痛，Holter监测发现ST－T动态变化，ECG显示下壁导联ST－T变化，CAG显示三支病变，右冠状动脉中段70%～85%×15mm狭窄，其余狭窄均小于50%。

二、病例分析

郭丹杰教授：患者近2个月反复发作胸痛、胸闷，胸痛的部位、性质和时间均符合心绞痛特点，同时ECG发现动态变化，这些均支持胸痛发作为心绞痛。但是CAG显示三支血管狭窄均不严重，右冠状动脉中段置入支架，但右冠状动脉近段仍有狭窄，心绞痛发作可能与冠状动脉痉挛有关。

孙艺红副教授：考虑到冠状动脉痉挛所致心绞痛使用β－受体阻滞药疗效不佳，患者很可能存在冠状动脉痉挛，因此已经停用β－受体阻滞药，改用地尔硫缓释胶囊加硝酸酯类药物治疗，但是心绞痛仍有发作。

陈红教授：尽管根据Holter检查所显示ST段变化诊断心肌缺血存在较高假阳性，但是只要符合3个“1”特点（以R波为主的导联，J点后80ms处，ST段水平或下斜型下移≥0．1mV，持续时间≥1min，2阵发作ST段下移之间隔≥1min）仍然提示心肌缺血，该患者Holter监测中有这些变化，应当考虑为心绞痛发作。患者主要病变在右冠状动脉，右冠状动脉易痉挛，ECG也提示下壁缺血，因此，该患者应当考虑为右冠状动脉痉挛引起心绞痛。应当采用钙拮抗药对症治疗，并采用二级预防治疗。

赵红副教授：同意该病例首先考虑为冠状动脉痉挛所致心绞痛，但也不能排除一过性血栓所致。以往我们将ST段抬高的心绞痛诊断为冠状动脉痉挛所致的变异性心绞痛，但是现在发现一过性血栓所致心绞痛也可以表现为ST段抬高，不一定都是痉挛所致。

郭丹杰教授：Holter检查最主要功能是用于发现心律失常，而不是用于诊断心肌缺血，但若出现3个“1”表现就有意义，可以诊断为心肌缺血。

胡大一教授：同意该患者存在冠状动脉痉挛，但是需要注意，这类患者往往不是单纯存在正常血管上的痉挛，一般是在具有冠状动脉病变基础上发生痉挛，用血管内超声（intravascular ultrasound IVUS）能发现潜在的脂质斑块病变，可指导治疗。因此应当采用阿司匹林、他汀类药物进行二级预防，钙拮抗药缓解心绞痛剂量要大，可以使用大剂量地尔硫，再加用二氢吡啶类。

谢基严教授：钙拮抗药是缓解该患者心绞痛的主要药物，但长期大剂量使用应当注意监测血压和心率。

吴彦教授：缓解心绞痛的药物分3类：β－受体阻滞药、硝酸酯类和钙拮抗药。β－受体阻滞药可以同时降低病死率，作为二级预防用药应当长期使用。钙拮抗药缓解症状有效，但没有降低病死率的证据。因此，症状缓解后可减量。针对冠状动脉痉挛，该患者首先考虑使用钙拮抗药和硝酸酯类药物治疗心绞痛，若无效也可以尝试β－受体阻滞药。

（北京大学人民医院　吴　彦）

三、专家点评

该患者有两个主要问题：首先，胸痛发作是否为心绞痛，特别是冠状动脉支架术后仍然有胸痛发作；其次，冠状动脉痉挛性心绞痛采用钙拮抗药治疗后疗效不佳，如何处理。①患者有高血压、糖尿病、脑梗死、CAG显示三支病变，是极高危的冠心病患者。应当积极采用二级预防治疗，包括阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制药、β－受体阻滞药（在此作为二级预防用药而非对症治疗药物）；②心绞痛患者中有15%没有明显冠状动脉狭窄，这些患者的心绞痛可能与冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、HGB和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等因素有关。该患者虽然已经没有冠状动脉显著狭窄，但胸痛特点和ECG变化均支持心绞痛发作，可能是在脂质斑块基础上发生冠状动脉痉挛；③由于存在多种病理生理变化，不应单纯使用钙拮抗药治疗。应当强调多种二级预防用药联合治疗，针对心绞痛症状可加大钙拮抗药剂量、联合使用硝酸酯或β－受体阻滞药治疗。

（北京大学人民医院　徐成斌）