一、病历摘要
患者女性，46岁，反复头晕、头痛1年，加重伴右腹部胀痛2周入院。患者1年来反复出现头部胀痛、头晕，伴恶心、呕吐，于当地医院查血压220/110mmHg，行头颅CT、磁共振（MRI）、脑血流图检查均未发现异常，诊断为“原发性高血压”，予硝苯地平缓释片、卡托普利、氢氯噻嗪等药物治疗，血压控制不满意，仍波动于160～180/90～100mmHg。患者于2周前出现右腹部胀痛，无放射，伴肉眼血尿、尿频，无发热、无盗汗、乏力。为进一步治疗收入我院心内科。
既往史：20年前因“左肾结核，右肾积水”行“左肾切除术”，否认糖尿病、冠心病史，否认肾炎、肾病病史。
体格检查：血压170/105mmHg，脉搏82/min，体温36．5℃。心、肺未见异常。全腹平软，右肋部可触及10cm×15cm包块，无压痛，双下肢无水肿。
入院检查：血常规HGB106g/L，尿常规RBC24/HP，血生化正常，血浆肾素水平11．9ng/（ml·h）［正常值1．31～3．95ng/（ml·h）］，ECG示左心室高电压；腹部B超示右肾形态失常，明显增大，大小约为20．4cm×13．9cm，下极尚能见正常肾实质，下盏无明显扩张，上极及上盏、中盏正常结构消失，代之以巨大无回声团，并见光带分隔（相通），右输尿管未见明显扩张；左肾已切除。提示右肾明显增大，右肾巨大含液性病变（积水？囊肿？）。腹部CT示右肾可见14．5cm×18．0cm囊性低密度灶，边界清楚，下极分隔，内密度均匀，增强扫描无强化，右肾受压移位，右肾皮髓质强化正常，左肾缺如，两侧肾上腺形态大小尚可，密度均匀，增强扫描未见异常强化征象，腹腔内未见明确肿大淋巴结。印象：①右肾囊肿；②两侧肾上腺未见异常；③左肾切除术后改变（图26－1～图26－4）。静脉肾盂造影示右肾显影尚可，右肾动脉局部狭窄。
入院诊断：原发性高血压，右肾囊肿，左肾切除术后。
图26－1 腹部CT左肾切除术后
图26－2 腹部CT左肾切除术后
图26－3 腹部CT左肾切除术后
图26－4 腹部CT左肾切除术后
二、病例分析
本例患者为中年女性，慢性病程，以血压明显升高为特征，并且药物控制不理想，结合患者查体及腹部B超、CT检查结果，患者诊断为继发性高血压，考虑其原因主要由巨大肾囊肿压迫肾血管及肾脏组织所致，患者入院后予硝苯地平控释片30mg，2/d，比索洛尔5mg，吲达帕胺2．5mg口服，降压，将血压控制在140/90mmHg左右，考虑患者囊肿巨大且有临床症状，具有手术指征，遂转入泌尿外科，行“肾囊肿穿刺术，留置引流管，硬化剂注射”，患者局麻后，B超定位穿刺点，引导穿刺囊肿后可见暗红色囊液流出，扩张后沿导丝置入引流管引流。引流液量2300ml，后行右肾囊肿囊腔造影（注入30%泛影葡胺120ml），显示囊腔与肾集合系统不相通。待造影剂排尽后囊腔内注入无水乙醇治疗。右肾囊肿引流液检查结果未找到瘤细胞，未找到抗酸阳性杆菌。患者行肾囊肿穿刺引流术1周后，血压逐渐降至120/80mmHg，头痛、头晕症状缓解。
（北京大学人民医院 陈 红 任静怡）
三、专家点评
继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。尽管所占比例不高但绝对人数仍相当多，更重要的是通过对病因的准确诊断，可以使其通过手术或其他方法得到根治或明显改善。根据本例患者的发病特点、辅助检查及手术后血压的改善，诊断为巨大肾囊肿所致继发性高血压。
单纯性肾囊肿是临床上最常见的一种囊肿性肾脏病，主要见于成人，发病率随年龄而增加，在50岁以上的人群中超过30%，但其作为高血压的病因十分罕见。本例患者的巨大肾囊肿压迫邻近肾组织和肾动脉造成缺血，因此刺激肾素水平升高，激活肾素－血管紧张素－醛固酮（RAS）系统，导致血压升高。
为尽量减少手术风险，患者在术前应迅速采用联合药物治疗将血压控制在合理水平，可选择的药物包括钙拮抗药、利尿药、ACEI、β－受体阻滞药等，但结合本例病例特点，患者曾行左肾切除术、右肾因巨大肾囊肿压迫肾动脉局部狭窄，因此，ACE抑制类药物应慎用。
肾囊肿的治疗包括经皮穿刺引流术（可注射硬化剂）、腹腔镜或开放手术。在本病例中选择了B超引导下囊肿穿刺引流术，与其他外科方法相比，具有创伤小、并发症少、效果显著等特点。此外研究显示单纯经皮肾囊肿穿刺术的缺点是复发率较高，而穿刺术并注射硬化剂是缓解症状及预防复发的有效方法。因此我们在行经皮穿刺引流术后囊腔内注入硬化剂－无水乙醇治疗，硬化剂可以使囊肿壁产生炎症反应及纤维化从而导致囊肿缩小并预防复发。硬化剂的种类较多，包括乙醇、米诺环素（美满霉素）、四环素、多西环素（强力霉素）等，研究显示无论采用何种硬化剂均具有较好的疗效。本例患者在进行肾囊肿穿刺引流后血压下降至正常，进一步证实了囊肿与高血压的相关性，因此该方法还兼具诊断性治疗的特点。
（北京大学人民医院 陈 红）
参考文献
1 Giannakopoulos X，Charalabopoulos K，Charalabopoulos A，et al．Giant simple renal cyst complicated with hypertension，Int J Clin Pract Suppl，2005，（147）：69－71
2 Gasparini D，Sponza M，Valotto C，et al．Renal cysts：can percutaneous ethanol injections be considered an alternative to surgery？Urol Int，2003，71（2）：197－200
3 Martino P，Annunziata G，Saracino GA，et al．Aspiration versus aspiration plus ultrasonography－guided alcohol administration for simple renal cysts：recurrence and complications，Arch Ital Urol Androl，2002，74（4）：216－218
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