肾上腺分泌醛固酮增多引起高血压

一、病历摘要

患者男性，48岁，血压高3年，乏力半年，于2007－08－02入院。3年前，体检时发现血压升高，当时血压150/100mmHg。无头晕、头痛等不适。后多次测血压均高，长期口服硝苯地平（拜新通）治疗，血压控制在130～150/80～90mmHg。半年前，患者无明显原因感全身乏力，从未出现周期性瘫痪等症状。来我院就诊，测血压140/90mmHg，血K＋2．5mmol/L。给予口服氯化钾治疗，症状逐渐减轻，但患者未坚持口服氯化钾，未复查。10d前，复查血K 2．8mmol/L，血压140/90mmHg。为进一步治疗，门诊以“原发性高血压，低钾血症”收入院。

既往史：体健，无其他病史。少量饮酒，吸烟20年，20支/天。

入院查体：体温36．4℃，脉搏71/min，呼吸18/min，血压140/80mmHg，BMI23．02，腹围86cm，无特殊异常发现。入院血K＋2．32mmol/L，立即予补钾治疗，每日静脉及口服补钾7．5g，最多1d补钾10．5g，但血K＋水平始终没有达到正常水平，在加用螺内脂40mg3/d后，血K＋最高达3．31mmol/L（表27－1），反复追问病史无致低钾诱因。入院后血压曾一度波动，给予降压使用药物硝苯地平（拜心通）30mg，1/d；美卡素80mg，1/d，血压控制在130/80mmHg。入院后查卧立位RAS（表27－2），醛固酮明显增高，肾素明显受抑制。去甲肾上腺素在正常范围。肾上腺CT示左侧肾上腺腺瘤、脂肪肝、肝右叶占位，考虑血管瘤可能性大、右肾多发囊肿。

表27－1　血电解质的变化

表27－2　RAS变化

实验室检查：血常规示WBC9．38×109/L，L0．33，GR0．60，PLT259×1012/L，RBC4．7×109/L，HGB137g/L；尿便常规正常；尿微量白蛋白37．4mg/L，尿转铁蛋白0mg/L，尿清蛋白SCr比58．9mg/g，尿免疫球蛋白G，2．1mg/L；甲状腺功能5项均正常；乙肝、丙肝、HIV均阴性；尿K＋23．03mmol/L，尿Na＋82．6mmol/L，尿Cl－65．3mmol/L，24h尿K＋59．8779mmol/d，24h尿Na＋214．759mmol/d，24h尿Cl－169．78mmol/L。ESR24mm/h。

辅助检查：ECG示V1－V4可见U波；24h动态血压曲线呈非杓形；全天血压间断轻、中重度升高；有晨起高血压现象。双肾动脉超声示双肾动脉血流未见异常；双股动脉超声示左股动脉硬斑；双颈动脉超声示右侧颈总动脉阻力指数增高；X线胸片未见异常；Holter正常；超声心动示微量心包积液；睡眠呼吸监测示睡眠呼吸紊乱指数25/h；轻度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征；肾上腺CT示左侧肾上腺腺瘤；脂肪肝；肝右叶占位，考虑血管瘤可能性大；右肾多发囊肿。

诊断：①原发性醛固酮增多症；②轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；③脂肪肝；④肝右叶血管瘤；⑤右肾多发囊肿。

该患者在协和医院泌尿外科手术，术后腺瘤重22g，术后病理结果证实为：肾上腺皮质腺瘤。出院前血K＋为4．2mmol/L。术后2周随访，患者在停用降压药的情况下血压稳定在130/80mmHg。

二、病例分析

该病例有以下特点：患者中年男性，慢性病程，中度血压增高，高尿K，持续低血K＋，经静脉、口服补钾后效果不佳，血K＋水平始终没有达到正常标准。患者长期有乏力的症状但没有周期性瘫痪的症状，也没有恶性、心律失常的发生。降压治疗后血压可达标。化验检查有明显的醛固酮增高，且醛固酮/肾素比值大于240［pg/ml比ng/（ml·h）］，肾上腺CT示左侧肾上腺腺瘤。经手术治疗后病理结果证实为，肾上腺腺瘤。术后2周随访患者，临床情况明显好转，停用所有的降压药及补钾药后，血压及血K＋均在正常范围。结合患者的临床、化验检查、及肾上腺CT的结果，诊断不难做出。这是一较为典型的原发性醛固酮增多症病例，手术后患者痊愈。

1955年Jerome W．Conn首先描述了一种顽固性高血压、低血钾症、碱中毒、血浆肾素活性受抑制和醛固酮分泌增多为特征的疾病。Conn估计这种疾病的发病率为1%，且是最有可能治愈的一种继发高血压。Conn创造了原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）这个名词，并对原醛的诊断和治疗的进步做出了巨大的贡献。

原发性醛固酮增多症（简称原醛）是继发高血压的一种常见的原因，是由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮而引起的高血压和低血钾综合征。以往的资料示本病占住院高血压的1%～2%，现在发现，高血压人群中5%～15%为原发性醛固酮症患者，在难治性高血压中可达20%。针对我们这样的一个高血压的大国来说，如果对高血压人群进行筛检，将检出许多的原发性醛固酮症的患者，这些患者将从早期诊断和早期治疗中获益。

1981年，Hiramatsu提出用血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）作为原发性醛固酮症的筛选指标，该比值由单一血标本即可测出，采用ARR筛查能大大提高原醛在高血压中的检出率，但ARR易受药物、血K＋、体位和采血时间的影响，因此在临床上应严格控制ARR测定的影响因素。①抗高血压药物，β－受体阻滞药通过降低肾素水平而使ARR升高，可能导致假阳性；利尿药（包括螺内酯）、钙拮抗药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）使ARR降低，有可能导致假阴性。因此在测定ARR时，要求停用利尿药至少4周，停用β－受体阻滞药、双氢吡啶类CCB/ACEI/ARB等至少2周。对于血压太高不能停药者，可换用对ARR影响小的降压药，如α受体阻滞药和（或）维拉帕米缓释片；②体位，卧位PRA显著低于立位，有些患者虽然PAC不高，但由于卧位PRA很低，导致ARR极高。上海瑞金医院的经验立位2hARR优于其他方法。我国上海瑞金医院报道的国人的2h立位ARR切割值≥240［pg/ml比ng/（ml·h）］或≥24［ng/dl比ng/（ml·h）］是诊断分泌醛固酮腺瘤的敏感指标。使用血浆醛固酮/肾素活性比值筛选原醛，比单独检测醛固酮或肾素的敏感度高，能够发现更多的血K＋正常的原醛。此例患者2h立位醛固酮/肾素比值远远高于240［pg/ml比ng/（ml·h）］诊断标准。且合并低血钾，并持续降低，经补钾治疗后不易达到正常标准。临床特征较为明显。目前研究发现大多数的原醛患者并不合并低钾血症，在确诊的原醛患者中低钾的发生率仅占9%～37%。所以使用ARR这种方法可以检出临床特征并不突出的那部分患者。

原发性醛固酮增多症分为两类：即肾上腺醛固酮瘤（APA）和皮质球状带增生（IHA）。这两种分型以组织结构和生理反应为基础，有重要的临床意义。因为单一的肾上腺醛固酮瘤切除可使高血压和低血钾恢复正常，但也有一部分患者同时患有肾上腺醛固酮瘤和皮质球状带增生，或同时患有原发性醛固酮增多症和原发性高血压。此例患者为单一的肾上腺醛固酮瘤，故手术治疗后效果较好。

血浆醛固酮/肾素活性比值是筛检试验，确诊还需进一步的诊断试验寻找原发病因，肾上腺CT扫描和MRI均能检出直径＞5mm的肾上腺腺瘤。但不能确定腺瘤有无分泌功能。即肾上腺CT不能区分无功能瘤还是醛固酮分泌腺瘤。肾上腺静脉采血激素检测（AVS）检查是目前原醛分型定位的“金标准”，它可明确腺瘤的功能并排除皮质球状带增生。

对于肾上腺醛固酮瘤的患者应积极考虑手术切除的可能性，腹腔镜腺瘤切除术已成为治疗的金标准，而对皮质球状带增生的患者只能药物治疗。针对保守治疗和手术治疗的远期疗效目前尚无大规模的临床试验证明。

该患者采用了手术治疗的方法，取的了很好的疗效。我国有1．6亿的高血压患者，如在临床实践中如能充分认识并识别原醛的患者，并给予针对性的治疗，对我国的高血压防治具有深远的意义。

（北京大学人民医院马庆春　刘　岩）

三、专家点评

自1955年Conn等报道首例原发性醛固酮增多症以来，在漫长的时间人们一直认为是一种少见疾病，在高血压人群中发病率不到1%。1981年Hiramatsu等提出了用血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（ARR）作为原醛筛查指标。从20世纪90年代起，国外普遍采取ARR作为筛选指标，发现原醛不是少见病，近期多数报道原醛占高血压患者的5%～15%。我国上海瑞金医院的数据是12%，而武汉同济医院的数据14%，也与国外的数据相吻合。一些原醛的患者血钾可以是正常，国外的资料显示在确诊的原醛患者中低钾仅占9%～37%。ARR测定只是一种筛查试验，对于ARR增高的患者可行醋酸氟氢可的松抑制试验。由于醋酸氟氢可的松价格低廉，国内已停止生产，限制了它在国内原醛中诊断中的应用。肾上腺CT对于发现肾上腺占位病变有较高的灵敏度，但它不能区分无功能瘤与醛固酮分泌腺瘤。肾上腺静脉采血（AVS）是目前原醛分型定位的金标准。但因为是有创性检查在目前诊断中并未广泛应用。原醛的治疗主要包括针对腺瘤腹腔镜切除术及针对肾上腺皮质增生的醛固酮受体拮抗药的治疗。

本病例是一典型的原发性醛固酮症患者，手术治疗是一理想的选择，并达到的预期的目的。临床上开展原发性醛固酮增多症的检出并给予针对性治疗，对高血压防治有积极的意义。

（北京大学人民医院马庆春　刘　岩）