高血压肾病病人血压控制范围

一、病历摘要

患者男性，41岁，血压升高2年，食欲减退，水肿4个月余，于2008－02－05以“高血压原因待查”收入院。患者于2006年初开始无明显诱因出现血压升高，在诊所多次测量，血压最高达160/100mmHg，不伴头晕、头痛、心悸、出汗，无恶心、呕吐，曾服用“尼群地平10mg，1/d”半个月，后未再进行降压治疗。2007年10月患者出现食欲下降，饭量减少为原来的1/2，无厌油、腹痛、腹泻；伴有颜面部水肿，晨起较重，并逐渐出现双下肢水肿，为求进一步诊治遂来我院就诊。起病以来无发热、咳嗽、呼吸困难等其他不适，精神不佳，大便正常、尿量稍减少，无尿频、尿急，颜色正常，睡眠不佳，体重下降约3kg。

既往史：乙型肝炎20余年，否认“结核”等传染病史，否认外伤、手术、输血史。

个人史：吸烟10年，20支/天，戒烟10年，饮白酒10年，100g/d，目前戒酒3个月余。

家族史：家族中无类似疾病及遗传病史。

入院查体：体温36．8℃，脉搏82/min，呼吸20/min，血压162/104mmHg，发育正常，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染，无皮疹，无皮下出血，浅表淋巴结未扪及；面部水肿，结膜及口唇苍白，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，呼吸运动自如；双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿啰音，心前区无隆起，心尖冲动位于第5肋间左锁骨中线内0．5cm处，心界不大，心率82/min，律齐，无杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未及，双肾区无叩痛，腹水征阴性，双下肢轻度水肿；生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规示WBC5．71×109/L，RBC2．36×1012/L，HGB68g/L，PLT81× 109/L；大便常规正常；尿常规＋沉渣：蛋白～，隐血，RBC20000个/ml，变异性70%；电解质Cl－99．2mmol/L，Na＋132．7mmol/L，K＋4．79mmol/L，钙2．1mmol/L；二氧化碳结合力23．6mmol/L；肾功能，尿素25．24mmol/L，SCr724μmol/L，尿酸547μmol/L；肝功能，球蛋白21g/L，清蛋白31．2g/L，ALT54U/L，GOT50U/L；血糖4．12mmol/L；TG 3．47mmol/L；尿微量清蛋白158mg/L，尿素124．5mmol/24h，尿酸1．1mmol/24h，尿Cr，14．1mmol/24h，蛋白2541mg/24h；风湿、结缔组织全套阴性；ECG正常；X线胸片未见异常；腹部B超示脂肪肝；颈动脉彩超示双侧颈动脉内膜增厚；双肾、肾上腺彩超示①双肾实质病变；②双肾体积缩小，右肾70mm×32mm，左肾68mm×30mm；③双侧肾上腺未见异常。心脏彩超示①左心室顺应性下降；②左心室壁厚度正常高值；③二尖瓣三尖瓣、轻度反流；④眼底检查基本正常。

诊断：慢性肾小球肾炎，慢性肾衰竭（尿毒症期）；肾性贫血；肾性高血压，慢性肾脏疾病的终末期（chronic kidney disease，CKD5期）。

治疗：入院后予以呋塞米20mg，1/d，氨氯地平10mg，1/d，美托洛尔25mg，1/d降压，金水宝1．65g，3/d，包醛氧淀粉5g，2/d，重组人红细胞生成素－α注射液改善贫血，结肠透析排毒治疗1周后，肾功能无明显改善，血压控制在140～150/90～100mmHg，经患者及家属同意，改血液透析替代治疗，每周3次。调整降压药物为福辛普利20mg，1/d，氨氯地平10mg，1/d，美托洛尔25mg，1/d，联合降压，至住院20d，精神、食欲尚可，肾功能改善，SCr透析后318mmol/L，血压120～130/70～80mmHg，水肿消退，病情好转出院。

二、病例分析

由肾脏病引起的高血压称为肾性高血压。它包括两个类型：一种是肾血管性高血压，即一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，阻塞造成的高血压。治疗以肾动脉导管扩张成形术、外科手术为主，药物治疗效果不佳；另一种是肾实质性高血压，由一侧或两侧肾实质病变。通常用药物治疗。

本病例特点：41岁男性，病程2年，以血压升高，食欲减退、水肿为主要症状；颜面部水肿，蛋白尿较多～），有RBC，肾功能受损严重，肾性贫血，双肾实质病变，双肾体积缩小，无高血压家族史，左心室无肥厚，眼底无明显病变，病程进展较快，已到尿毒症期，“慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾性高血压”诊断明确。由于已出现双肾缩小，肾组织穿刺活检的风险较大，故未做肾组织活检，致使病理分型不明确。

本例提示

1．该患者病程短，病情进展快，肾功能较差，尿异常明显，有水肿、贫血，而原发性高血压引起的相关靶器官损害不明显，眼底、X线胸片正常，无左心室肥厚，颈动脉无斑块形成。肾性高血压的诊断并不困难。但肾性高血压是肾病治疗过程比较棘手的一个难题，治疗效果不佳，肾功能不全后期80%以上伴有高血压。

2．治疗　由于患者肾功能较差，已到尿毒症期，利尿药＋钙拮抗药＋β－受体阻滞药降压、护肾，以及结肠透析排毒等治疗，高血压不能得到控制，肾功能也没有明显改善。考虑本例患者高血压是容量依赖性的为主，水负荷过多可导致降压困难，血液透析充分使其达到干体重后，肾功能改善，加用ACEI类阻断RAS（肾素血管紧张素）系统既保护肾脏又可控制血压。

3．对于末期肾脏病患者的降压治疗，一般比较困难，能降下来就是好事，然后追求平稳降压，对于该患者，已达到透析指征，首先进行血透排毒，稳定机体内环境，减轻容量负荷，在血透的保护下，才可予ACEI或ARB类进行联合降压，因为这两类药有升高SCr和血钾的危险。肾性高血压的降压要求：蛋白尿＞1g/24h者要求在125/75mmHg以下，＜1g/24h者130/80mmHg以下，若不能达到以上要求，可多个（3～5个）降压药联用，以求更好保护肾功能。

（中南大学湘雅三医院　黄志军　杨娉婷）

三、专家点评

1．鉴别诊断　按高血压发生的病因分为原发性高血压和继发性高血压。继发性高血压的原发病多见于原发性醛固酮症、肾脏实质性疾病、肾血管狭窄、嗜铬细胞瘤等。在接诊患者时准确评估患者高血压类型，是需要仔细询问病史及实验室检查的。

高血压肾小动脉硬化：多有高血压家族史，一般无肾炎既往史，年龄一般为40～60岁，高血压在先，尿异常在后，水肿少见，常有轻至中度蛋白尿（＋～），有形成分较少，眼底病变相对重，肾功能较好，左心室肥厚多见，肾性贫血相对轻，血尿酸容易升高，肾功能不全时更高，可能有脑动脉硬化、脑血管意外、高血压性心脏病、冠心病，病程进展慢，进入尿毒症之前，多数已死于心脑血管合并症，病理表现为良性肾小动脉硬化。

原发性醛固酮症：可见周期性乏力，感觉异常，手足搐搦，多尿、多饮，但无水肿。查体见肌无力、麻痹、手足搐搦，面神经征（Chvostek征）及止血带征（Trousseau征）阳性，轻至中度血压升高。血液检查见血钠高，血钾低，ECG低钾图形，尿pH偏碱，尿K＋＞40mmol/24h。检查方法有血肾素测定、DCA（醋酸脱氧皮质醇）抑制试验，静脉肾上腺造影。肾静脉血浆醛固酮测定。

慢性肾炎继发高血压：无高血压家族史，一般有肾炎既往史，年龄一般为20～30岁，尿异常在先，高血压在后，水肿常见，蛋白尿比较多～），RBC、管型常见，眼底病变相对轻，肾功能较差，左心室肥厚少见，肾性贫血相对重，较重的氮质血症时HGB60～90g/L，尿毒症时＜60g/L，血尿酸在肾功能不全时升高，其程度与SCr和BUN平行，少见脑动脉硬化、脑血管意外、高血压性心脏病、冠心病，病程进展比较快，多数死于尿毒症，病理表现为各种病理类型的慢性肾炎，可合并肾小动脉硬化。

肾动脉狭窄：可为单侧性或双侧性。凡突然发生高血压（尤其青年或老年人），高血压呈恶性，或良性高血压突然加重，以及对药物治疗无反应的高血压患者，都应怀疑本症，本症患者多呈舒张压的中、重度固定性增高，查体时约50%患者可在上腹部或背部肋脊角处听到高音调的收缩－舒张期或连续性杂音。检查方法，静脉肾盂造影、放射性核素肾图测定、腹部超声波检查、药物（如血管紧张素转换酶抑制药）筛选试验。

嗜铬细胞瘤：可见波动性高血压，头痛、出汗、心悸、体重减轻，家族性类似病史；查体时可见心率增快、震颤、血压波动、面色潮红、苍白、低热，按摩腹部血压升高；血液检查可见高血糖、糖尿，WBC增多，血尿儿茶酚胺升高。检查方法有血、尿（24h）儿茶酚胺，VMA（3－甲氧基－4羟基－苦杏仁酸）测定、静脉肾盂造影，肾上腺CT检查，肾动脉造影，肾周围二氧化碳充气造影。

2．肾实质性高血压的治疗

（1）肾功能正常或轻、中度损害患者高血压的治疗：无论何种原因引起的慢性肾衰竭，无论肾功能损害情况如何，只要高血压存在，就必然会造成肾功能持续性损害，众多的临床试验表明，血压是独立的肾损害预后决定因素。当慢性肾脏疾病时，入球小动脉会有自动调节功能的障碍，肾小球血压将出现全身血压依赖性升高（肾小球高血压）。这种肾小球高血压为强力的肾病促进因子，故纠正肾小球高血压是治疗的重点，有效方法：①严格降压，将合并慢性肾疾病的高血压者降压目标定为130/85mmHg以下；②扩张出球小动脉，选择合理的降压药，推荐ACE抑制药，钙拮抗药、利尿药。因为诸多的证据表明，ACE抑制药具有肾保护作用，JMIND试验（日本多中心糖尿病抗高血压治疗对肾脏病变的影响研究）比较了ACE抑制药和钙拮抗药的疗效，发现两者没有差别；而且通过强力的降压作用，如能充分降低全身血压，对于肾脏的保护也是有益的；由于不具有降低肾小球内压的作用，在高度肾损害时也可安全使用，它们是在肝脏代谢；通常，如果存在肾功损害，高血压对盐敏感，则比较适合于应用利尿药，中等度以上肾功受损时，噻嗪类利尿药无效，应使用襻利尿药，有时脱水也是肾功能降低的重要原因，必须加以注意。

（2）终末期肾脏疾病患者高血压的治疗：终末期肾脏疾病（包括无肾患者）的高血压的治疗大致如下，这些患者高血压的血流动力学基础乃是总外周阻力升高，故用血管扩张药和肾上腺素能抑制药有效。限盐摄入在2～3g/d、限制饮水，使2次透析间体重增加不超过1．5kg为治疗的第1步。有效和长时间的超滤可使许多高肾素的高血压患者的血压获得控制。常规透析时的困难在于发生低血压，尤其在肾素依赖性高血压患者更如此，从而限制了原本可达到的削减容量程度。如透析尚不能完全控制血压或2次透析间由于容量过度负荷而升压，可加用可乐定、钙拮抗药等。为避免透析时及透析后的低血压，最后一剂降压药不要在透析前4～6h内服用。米诺地尔（敏乐啶）和β－受体阻滞药合用有时可很好控制血透患者的顽固性高血压；卡托普利（巯甲丙脯酸）对大部分血透患者也有效。

3．肾性高血压降压药的使用原则　高血压时，首先应尽量将1种降压药物的使用剂量加大至尽可能最大的水平后，当降压效果不理想时，才可加用另外1种降压药物，原则同上，依此类推；慢性肾炎肾衰竭期血压往往难降，即便在保证充分透析的基础上，联合使用降压药物仍然会高于正常水平。这种现象较为常见，可能于患者长期高血压血管硬化、弹性较差有关，此外亦于血液透析后药物清除、难以达到理想血药浓度有关，而且与慢性肾炎肾衰竭患者体内RAS系统异常激活有关，此时使用药物即便是联合用药但是每种药物的使用剂量应尽量加大，只要药物配伍得当、剂量合适患者血压应能降下来的。慢性肾炎肾衰竭患者，尤其是透析患者用药可以首先选择ACEI＋钙离子拮抗药联用，在此基础上加用其他药物。

（中南大学湘雅三医院　袁　洪）