左侧双隐匿性旁道参与的房室折返性心动过速

一、病历摘要

患者女性，52岁，6年前开始出现发作性心悸。每次发作无明确的诱因，突发突止。心悸发作时外院ECG示“阵发性室上性心动过速”。近1个月发作共5次，每次1～2h，不伴有胸痛、头晕、黑矇及晕厥。

既往史：2年前发现有原发性高血压，平日口服非洛地平治疗，血压维持在120/80mmHg左右，否认冠心病、糖尿病史。

入院查体：血压125/70mmHg，两肺无啰音，心浊音界不大，心率70/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查：血常规、肝功能、肾功能正常；超声心动图示主动脉根部径30mm；左心房径27mm；室间隔厚度12mm；左心室舒张期内径35mm；左心室射血分数73%。无症状时ECG大致正常；心悸发作时ECG示阵发性室上性心动过速。

诊断：①心律失常，阵发性室上性心动过速；②原发性高血压。

治疗：心内电生理检查示心动过速为左侧双隐匿性旁道参与的房室折返性心动过速。射频消融成功阻断两条旁道传导。

二、病例分析

患者无症状时ECG大致正常，未见明显预激波（图33－1）。心动过速时ECG特征为心室率为167/min，QRS呈室上性，绝对匀齐，RP为90ms，RP’＜PR，提示为房室折返性心动过速，心动过速发作时P’波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，提示为左侧隐匿性房室旁道（图33－2）；心内电生理检查，于右心室心尖部（RVA）S1S1（CL500ms）刺激时逆行心房激动在冠状窦电极（DCS，MCS，PCS）早于希氏束电极（HBEd，HBEm，HBEp），且冠状窦远端（DCS）最早。心内刺激诱发心动过速时，心内电图在希氏束电极为HVA顺序，VA＜AV，逆行心房激动在DCS最早，证明心动过速为经左心室游离壁旁道逆传的房室折返性心动过速（图33－3）。经主动脉逆行送入消融电极（ABL）至二尖瓣环下近DCS处，放电后于RVA行S1S1（CL 500ms）起搏，逆行心房激动于冠状窦近端（PCS）早于远端（DCS），进一步于RVA行S1S1（CL400ms）起搏，PCS逆行心房激动仍早于DCS，室房传导无明显递减。心内刺激仍可诱发心动过速，心房逆行激动在冠状窦近端最早，证明为左后间隔旁道（图33－4）。经主动脉逆行送入消融电极至左后间隔，标得靶电位后放电，于RVA行S1S1起搏（CL400ms）示V、A分离，观察15min无变化，消融成功（图33－5）。本例患者有两条左侧隐匿性房室旁道，分别位于左心室游离壁和左后间隔。旁道无前传功能，故平时ECG无预激波。心动过速发作时激动经房室结前传，经游离壁或左后间隔旁道逆传，形成房室折返性心动过速。在消融过程中，应注意各部位激动顺序的变化。若不注意心室起搏或心动过速发作时冠状窦电极逆行心房激动顺序的变化，就会认为在游离壁远端消融不足。在消融远端后，于RVA行S1S1（CL500ms）起搏，逆行心房激动于冠状窦近端（PCS）早于远端（DCS），V－A呈1∶1传导。在没有放置希氏束电极的情况下，这种激动顺序也见于房室结逆行传导功能较好的患者。本例进一步于RVA行S1S1（CL400ms）起搏，PCS逆行心房激动仍早于DCS，且室房传导无明显递减，可以排除经房室结逆传。

图33－1　患者无症状时的体表ECG

图33－2　患者心悸时的体表ECG

图33－3　RVA S1S1500ms起搏（上图）和心动过速发作（下图）时冠状窦远端电极逆行心房激动最早，且早于His束电极

图33－4　成功消融第1条旁道后，RVA S1S1400ms刺激冠状窦近端电极逆行心房激动最早；再次诱发心动过速时冠状窦近端电极逆行心房激动最早

图33－5　消融第2条旁道后，RVA S1S1400ms刺激示VA分离，消融成功

（首都医科大学附属北京安贞医院　郑　斌）

三、专家点评

多旁道的发生率约为7%。在多旁道患者中，显性旁道的多旁道发生率较高，大约有70%的多旁道患者体表ECG可表现为显性预激。多旁道患者中以双旁道最多见，占多旁道患者的80%以上，3旁道占15%左右。多旁道的部位以后间隔与游离壁组合最常见。约80%的多旁道患者为同侧多旁道。同性（显性或隐匿性）同侧的多旁道要多于非同性非同侧或非同性同侧的多旁道。

多旁道的表现形式多样，一般来讲符合以下几点可以考虑存在多条旁道。①阻断一条显性旁道后体表ECG预激图形出现明显变化（预激波仍存在），和（或）靶AV明显分开；②阻断一条隐匿性旁道后，心室起搏或心动过速发作时逆传心房激动顺序出现明显变化（排除经房室结传导）；③在相同X线投照角度下，再次成功消融的靶点部位距前次成功靶点相距2．0cm以上。本例符合②③，可诊断左侧隐匿性双旁道。

有多条旁道并存时，具体的消融步骤有较大差异。胡大一等曾提出采用“剥笋法”消融多条旁道。首先诱发心动过速，明确参与心动过速的旁道。逐条消融参与心动过速的旁道，直至不能被诱发心动过速。消融每条旁道后应常规重复电生理检查，以判断消融结果和发现并存的其他旁道，这对于发现多条隐匿性旁道尤为重要。

（首都医科大学附属北京安贞医院　马长生）