左心室特发性室速

一、病历摘要

患者女性，14岁，6年前出现心慌，心悸，发作时不伴黑矇和晕厥，无胸闷，胸痛等不适，症状于活动及情绪激动时易发，呈突发突止，持续数分钟至数小时不等，可自行缓解。2003年外院ECG检查示室性心动过速，由于可自行转复，且发作频率较低故未进一步治疗。4d前患者无明显诱因上诉症状再发，且不能自行缓解，于外院就诊应用利多卡因静脉推注无效，后改用胺碘酮静脉推注及口服治疗，累计胺碘酮使用量为1．28g，但效果不佳，其间曾转复为窦性心律，仅维持1h。2d前症状再次发作，持续不缓解，心率110～120/min。为进一步行射频消融来我院，急诊以“心律失常，室性心动过速”收治入院。

体格检查：神志清楚，发育正常，血压100/70mmHg，心率126/min，心音正常，无杂音，双肺清，双下肢无水肿。

实验室检查：ECG①示窦性心律，胸前V4－V6导联T波倒置（图36－2）；ECG②示室性心动过速，RBBB（右束支传导阻滞）型（图36－1）；生化化验正常；血常规正常；X线胸片未见异常，心胸比例0．54（图36－3）。UCG示左心室增大，收缩功能减低，LVEDD54mm，EF44%。

图36－1　室性心动过速

图36－2　窦性心律，胸前V4－V6导联T波倒置

图36－3　X线胸片

临床诊断：心律失常；特发性室性心动过速。

治疗过程：患者入院后为室性心动过速（ventricular tachycardia，VT），126/min，给予维拉帕米5mg静脉滴注，30min后转为窦性心律，可见胸前导联T波倒置，考虑为电张性调整性T波改变。次日中午再次发作VT，室率128/min，未给予特殊处理，于入院后第3天行电生理检查及射频消融术，于左心室间隔中下段处标测到提前体外15ms的电位，放电消融成功。

二、病例分析

患者心动过速呈突发突止样发作，血流动力学稳定，ECG虽然未见QRS波明显增宽，但由于可见有与QRS波无关的P波，表现为房室分离，因此诊断为室性心动过速。VT时的ECG表现为RBBB，提示起源于左心室，结合QRS间期无明显增宽考虑为间隔部起源，即左后分支起源的VT，因此诊断为左心室特发性VT，即维拉帕米敏感性VT。

（中国医学科学院阜外心血管病医院　王　靖　贾玉和）

三、专家点评

患者在用药转复后出现胸前导联的T波倒置，称为“电张调整性T波改变”，主要原因是由于VT时复极方向与窦律时不同，而VT终止时心肌会对原复极顺序有所谓“记忆”现象，因此在一段时间内表现为T波倒置，此种现象一般会在一至数天后恢复，恢复时间与VT持续时间相关。但如果这种T波倒置为持续性，那么应该考虑是否合并心肌病等原发心脏疾病，需要进一步检查MRI了解心肌情况。

（中国医学科学院阜外心血管病医院　张　澍　华　伟　陈柯萍）