一、病历摘要
患者男性，48岁，因心脏杂音20年，二尖瓣球囊扩张术后心慌、气短3年，伴不能平卧和大量腹水9个月，于2002－09－18入院。患者20年前查体时发现心脏杂音，未诊治；于1999年开始，活动时感觉心慌、气短，并突然晕倒1次，3min后意识自行恢复，咳大量粉红色泡沫痰，被送至附近医院，ECG示快速房颤，心室率200/min，予毛花苷C等治疗后好转；然后被确诊为重度二尖瓣狭窄，瓣口面积0．98cm2；1999年底在外院行二尖瓣球囊扩张术，扩张后瓣口面积为1．84cm2，此后渐感活动耐力下降，间断下肢水肿；2001年1月开始出现腹部膨隆，并逐渐加重，有时平卧感气短，予清蛋白、血浆等治疗后，腹水无明显减退，大量腹水不能平卧9个月。为进一步诊治入我院。
入院查体：体温36．5℃，心率72/min，呼吸20/min，血压95/65mmHg（1mmHg＝0．133KPa），体重86kg；患者端坐位，颈静脉怒张，双肺可闻及湿啰音，心律绝对不齐，心界向左扩大，心尖部可闻及双期4/6级略粗糙杂音，向右上传导；腹部高度膨隆，呈鼓样，腹壁高张力而发亮，并有静脉曲张，腹围为134cm，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不满意；双下肢高度水肿，皮肤多处破溃流水。
图45－1 胸部正位片见两肺淤血、肺动脉段凸出、左心房和左心室增大
辅助检查：入院时胸部X线片示（图45－1）双肺淤血、肺动脉段凸出、左心房和左心室增大，左侧肋膈角不清；超声心动图示左心房（LA）73mm，左心室舒张末期前后径（LVDED）45mm，射血分数（EF）60%，右心房和右心室增大。超声心动图诊断，风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，瓣口面积0．7cm2，二尖瓣中量反流，三尖瓣大量反流，重度肺动脉高压，超声Doppler估测肺动脉压为98mmHg，微量心包积液。Holter示房颤，频发室性期前收缩，室性期前收缩有时成对出现，可见8组短阵室速。治疗2个月后的超声心动图示［图45－2的（a）～（f）］LA72mm（a），LVDED47mm（b），EF70%（c），右心房、右心室大。风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，瓣口面积0．7cm2（d），二尖瓣中量反流（e），三尖瓣大量反流（f）。
图45－2 （a）～（f）超声心动图
患者入院诊断为：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并关闭不全，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压（重度），二尖瓣球囊扩张术后，心脏扩大，腹水形成，心律失常－心房颤动，频发室性期前收缩，短阵室速，心功能IV级。入院后治疗原则为积极控制心力衰竭和腹水，以争取最终的外科换瓣治疗。入院后给予地高辛0．125mg，1/d、阿司匹林（益络平）100mg，1/d、呋塞米60mg 1/d和螺内酯（安体舒通）20mg1/d口服；硝普钠12．5μg/min、多巴胺200μg/min持续静脉泵入72d；同时，给予大剂量的利尿药，呋塞米40～200mg静脉泵入＋布美他尼（利了）3mg静脉推注45d，使体重降至56kg；2002－11－04起，利尿药开始逐渐减量至呋塞米100mg静脉点滴＋布美他尼2mg静脉推注25d，使体重降至52kg；2002－11－29停静脉利尿药，后一直口服呋塞米40mg1/d，布美他尼1mg1/d，螺内酯40mg1/d；另外，从2002－09－19至2002－10－11，交替输注清蛋白10g共15次和血浆100ml共7次；为预防感染，入院后给予青霉素480万3/d静脉点滴，7d；2002－10－02患者突发高热、寒战，体温37．5℃，急查血常规，WBC12．5×109/L，N 0．94，HGB116g/L，考虑由上呼吸道感染所致，予头孢哌酮－舒巴坦（舒普深）2．0g3/d静脉点滴，10d，后改用左旋氧氟沙星（利复星）0．1g，2/d口服7d；2002－10－03起退热，体温36．4～36．6℃。入院后即予胺碘酮0．2g3/d口服，7d后改为0．2g2/d，7d后改为0．2g1/d，7d后改为0．1g1/d，一直维持。经过上述治疗后，体重由入院时的86kg减至51kg。3个月后病情控制相对平稳，于2002－12－18转外科，行二尖瓣置换术及三尖瓣成形术，术后恢复顺利，体重由术前的51kg减至45．5kg，腹水明显消退，颈静脉无怒张，双肺未闻及干、湿啰音；腹软，肝、脾肋下未及，腹部移动性浊音（－）；双下肢不肿，于2003－01－08康复出院。
患者出院后进行随访至2006年4月份，已完全康复；从事轻体力工作无妨。目前体重为72kg，腹围95cm。2006－04－18超声心动图示LA56mm，LV53mm，EF56%，RV（右心室）21mm。
二、病例分析
晚期风湿性瓣膜病在我国很常见，多由于惧怕手术或经济条件限制而错过了早期最佳手术时机。根据该例治疗成功经验，对于晚期风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄伴心力衰竭和大量腹水的患者，治疗原则上应该采取内科药物治疗＋最后机会的外科换瓣手术治疗。内科药物治疗的目的是控制心力衰竭和腹水，为外科手术创造条件。其中，利尿是关键，既可有效地缓解心力衰竭的症状又有利于腹水消退，起着“一举两得”的作用。应以静脉给予强利尿药为主，联合用药（呋塞米、布美他尼、螺内酯、氢氯噻嗪），多种途径（口服、静脉推注、静脉泵入），大剂量，长疗程地使用。不同利尿药的联合应用，可以取长补短，互为补充，使利尿效果达到最佳，避免副作用。若出现利尿药抵抗，利尿效果不理想时，可联合应用小剂量多巴胺，增加肾脏血流，肾小球滤过率；或者间断补充清蛋白和血浆，以增加血容量。同时清蛋白的补充还可以提高血浆胶体渗透压，有助于促进腹水的消退。然而，在大量利尿的同时，要注意防治电解质紊乱的发生，及时纠正电解质紊乱。随着尿量的增多，腹水的逐渐消退及心脏前负荷的减轻，心力衰竭的临床症状可渐渐缓解和控制。除了利尿药的应用外，还要给予血管活性药物，降低心脏前、后负荷；给予抗生素防治感染；给予胺碘酮，抗心律失常，维持稳定的血流动力学；给予抗凝药预防血栓栓塞；加强营养支持治疗。经过内科药物的综合治疗，将患者的心功能和整体状态调整到最佳，方可进行手术，既可降低外科手术换瓣风险，又可望获得好的远期疗效。
（中国医学科学院阜外心血管病医院 赵雪燕 吴 超 窦克非）
三、专家点评
晚期瓣膜病的根治，必须通过外科瓣膜置换术获得。然而，外科手术的高风险需要患者的心功能和身体状态能够耐受手术时，才是手术最佳时机。本例通过内科积极治疗控制心力衰竭及腹水，使患者的心功能好转，为外科手术提供机会；又通过外科的换瓣手术，治愈了二尖瓣狭窄及关闭不全、三尖瓣关闭不全，并使患者获得康复。可见严重晚期风心瓣膜病通过内、外科联合治疗，可望获得满意的疗效和长期预后。
（中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进 张 健）
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