一、病历摘要
患者男性，50岁，活动后心慌30年，加重伴胸闷、气短半年，发热15d，于2005－07－22入院。患者30年前，出现活动后心慌症状，发现心脏杂音，考虑为“风心病”，未服药治疗。23年前，因活动后心慌加重，偶有咯血，就诊于我院，超声心动示风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全。于1982－05－07在我院行二尖瓣直视成形术，术后症状完全缓解。7年前，出现心房颤动，未服药治疗。半年前，患者自觉乏力明显，稍活动即感胸闷、气短伴夜间阵发性呼吸困难，尿少（每日尿量不足400ml），双下肢水肿，间断口服地高辛及利尿药。15d前患者又出现发热，体温最高达38．5℃，咳嗽、咳黄白痰，不能平卧。就诊当地医院，X线胸片示肺部感染合并胸腔积液，给予抗感染并抽胸腔积液3次，体温渐正常，仍不能平卧。遂来我院急诊，经扩血管、利尿、抗感染等药物治疗后，症状有改善。但7月21日受凉，体温37．2℃，收入院治疗。患者自发病以来，精神、饮食尚可，大便正常，小便量少。
既往史：否认肝炎，结核病史。无药物及食物过敏史。
图46－1 胸部X片
入院查体：体温37．2℃，血压130/60mmHg（1mmHg＝0．133kPa），心率80/min，呼吸22/ min；30°高枕卧位，面色红润。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律绝对不齐，心界向左下扩大。心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，并可闻及局限性舒张期隆隆样杂音；剑突下可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向心尖部传导。无心包摩擦音，肝下缘位于右肋下4cm，脾脏未触及，肝颈静脉反流征阳性。双下肢无水肿。入院时床旁胸部X线示（图46－1）双肺淤血，未见实变，主动脉结不宽，肺动脉段凸，左心房、右心室增大，右侧少量胸腔积液；超声心动图示［图46－2的（1）～（5）］左心房（LA）85mm；①左心室舒张末期前后径（LVDED）64mm；②射血分数（EF）71%；二尖瓣中度狭窄并中量反流；③三尖瓣中量反流；④血常规示WBC10．72× 109/L，GR0．763，RBC5．31×1012/L，HGB153g/L；⑤ESR47mm/1h，ASO（抗链球菌溶血素“O”）162U/ml，CRP7．38mg/L，RF32．6U/ml。
图46－2 超声心动图
入院诊断：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，心脏扩大，心律失常－心房颤动，心功能IV级，肺部感染。
入院治疗：入院后给予硝普钠6．25μg/min、多巴胺100μg/min静脉泵入，共22d，并口服地高辛0．25mg1/d、呋塞米60mg1/d、布美他尼1mg1/d、缓释钾1．0，3/d，门冬氨酸钾镁（潘南金）2片，3/d、5－单硝酸异山梨酯缓释片（瑞德明）40mg，1/d、厄贝沙坦（安搏维）75mg，1/d；入院后先使用氨苄西林－舒巴坦（优立新）1．5g静脉点滴，3/d，4d，体温升至38．3℃；7月25日停氨苄西林－舒巴坦，改用头孢他啶（复达欣）2．0g，静脉点滴3/d，体温一度高达39．1℃；7月26日停头孢他啶，改用亚胺培南－西司他丁（泰能）0．5g，静脉点滴3/d，7d，体温仍在38℃以上；2005－07－29加用氟康唑（大扶康）0．5g静脉点滴3/d＋甲硝唑250ml静脉点滴，1/d，5d，体温波动在37．5～38．5℃，此期间多次查血培养，结果均为阴性；2005－07－26痰培养结果为少量G－杆菌。复查超声心动图，未发现赘生物。2005－08－01停亚胺培南－西司他丁，改用头孢呋辛（西力欣）1．5g静脉点滴，3/d；2005－08－02停头孢呋辛、氟康唑及甲硝唑，改用哌拉西林钠－他唑巴坦钠（特治星）4．5g静脉点滴，2/d，8d，仍发热。复查痰培养结果为肺炎克雷伯杆菌＋屎肠球菌。2005－08－04加用盐酸万古霉素（稳可信）0．5g静脉点滴，3/d，6d，在此期间，体温一直在37．4～38．2℃波动。2005－08－10改用硫酸阿米卡星（丁胺卡那霉素）0．4g静脉入壶，1/d，6d，2005－08－10夜间体温波动在37．1～37．7℃。2005－08－11再次超过38℃，2005－08－11加用丙种球蛋白5g静脉点滴1/d，5d，患者仍发热，遂于2005－08－15转综合医院感染科继续治疗。在患者住院长期发热期间，面色红润，精神和食欲均可，无明显的全身中毒症状。
患者转外院后，胸腔积液未找到结核杆菌，结核菌素试验阴性，复查X线胸片及胸部CT，均未发现结核。经专家联合会诊考虑长期发热且多种抗生素均无效，决定试验性抗结核治疗，于2005－09－15给予异烟肼0．3g1/d，利福喷汀（环戊哌嗪利福霉素）450mg（每周二、五），甲磺酸左氧氟沙星（利复星）0．2g2/d，乙胺丁醇0．75g1/d；2个月后，体温降至正常。2006－02－22在我院行二尖瓣置换术＋三尖瓣成形术。术前、术中和术后一直使用上述抗结核治疗方案。术后曾间断发热1个月，考虑与细菌感染有关，给予头孢哌酮钠－舒巴坦钠（舒普深）2．0g2/d静脉点滴18d，万古霉素0．5g4/d，静脉点滴14d，抗感染治疗后，体温恢复正常，于2006－04－04康复出院。
出院后，患者坚持服用抗结核药物1年，随访至今，未再出现发热。
二、病例分析
本例患者有基础瓣膜病，又有呼吸道感染的病史，不明原因的不规则中度发热，持续1个月，WBC、ESR均升高，临床应高度怀疑亚急性感染性心内膜炎（subacute bacteria endocarditis，SBE）。但给予多种广谱抗生素进行抗感染治疗，体温不降，时而居高；而且，也无贫血、皮肤黏膜出血点、出汗等全身中毒和消耗的典型SBE表现；超声心动图未发现赘生物；多次血培养结果均为阴性；诊断SBE的临床影像和实验室证据均不足。因此，应当考虑到合并其他引起长期发热的疾病，如结核感染的可能。然而，经过检查，也未找到结核菌感染的证据，最终经权威医院专家联合会诊，根据经验推测决定试验性抗结核治疗有效，才确定了诊断。可见，临床上两者的鉴别十分关键。
虽然SEB与结核都会引起发热，两者都有可能找不到诊断证据，如何鉴别？回顾本例临床特点，对结核感染的诊断有重要参考价值。通常SBE为细菌感染，毒力相对强，故临床全身中毒症状重，患者多表现为极度虚弱、面色苍白、出汗、食欲缺乏、消瘦，且多有进行性贫血，脾大，皮肤黏膜出血点。而结核杆菌感染，毒力相对较弱，特别是轻度的结核菌感染，结核菌素试验阴性，结核感染灶又不明确者，临床表现虽有长期发热，在病情恶化进展时，尤其合并肺部其他细菌感染时，可发生高热，甚至体温＞38℃，但全身中毒症状轻微，无虚弱、面色苍白、出汗、贫血、皮肤黏膜出血点等SBE表现，相反，出现了精神状态不错、面色红润、食欲不减的表现。
（中国医学科学院阜外心血管病医院 吴 超 邱 洪 张慧敏）
三、专家点评
对于风心瓣膜病患者，因长期发热疑为SBE时，若经过一段时间抗生素治疗无效时，特别是全身中毒症状轻微，如精神、面色均正常，食欲不减的表现时，要考虑到结核感染的可能。即使找不到结核感染灶，X线胸片也无明显结核表现，结核菌素试验是阴性时，也可以试行给予规范的抗结核治疗，如果用药后几周体温下降至正常，即治疗有效时，则结核感染的临床诊断可确定。
（中国医学科学院阜外心血管病医院 杨跃进 张 健 谭慧琼）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
