一、病历摘要
患者女性，72岁，因发作性胸痛35年，胸闷气短8年，加重1个月入院。患者于1972年在上班途中突然出现心前区疼痛并晕厥1次，就诊于当地医院，诊断为“冠心病”，给予相应治疗（具体药物不详）后症状好转。此后患者间断出现心前区疼痛，多次就诊于当地医院，均诊断为“冠心病”并给予对症治疗。1999年开始患者逐渐出现活动后胸闷、气短，伴不能平卧，就诊于我院，诊断为“风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄 心功能不全”，给予药物治疗并行“主动脉瓣置换术”。患者术后恢复好，一般体力活动不受限制。2005年开始患者再次出现上述症状，并逐渐加重，多次住院治疗，日常活动不受限，但上坡行走或劳累后即有胸闷、气短症状。期间患者规律服用“华法林、地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯”。2007年10月上述症状突然加重，2007－10－17出现夜间呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰，就诊于当地医院，给予相应治疗后症状逐渐减轻。患者目前静息时无明显不适，但轻微活动即出现乏力伴气短。患者为进一步治疗就诊我院，门诊以“风心病，心功能不全”收住院。患者自发病以来无双下肢水肿，无明显尿量减少。
既往史：2001年诊断为原发性高血压，血压最高160/90mmHg，服用“培哚普利”2mg，1/d，血压控制好，2007年10月诊断为“非胰岛素依赖型糖尿病”，口服“阿卡波糖”治疗。无外伤史。
入院查体：体温36．2℃，脉搏80/min，呼吸18/min，血压100/75mmHg；一般情况可，言语流利，口唇无发绀。甲状腺未触及，未闻及震颤及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界向左扩大，律不齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝、脾肋下未触及，腹主动脉、肾区及双侧股动脉区未闻及明显血管杂音，双下肢无水肿，双足背动脉搏动好，生理反射正常存在，病理反射未引出。
辅助检查：ECG示房颤心律，完全性左束支传导阻滞，心脏超声示左心室舒张末内径66mm，射血分数35%，左心房前后径54mm，上下径73mm，左右径54mm，二尖瓣前后叶于收缩期脱入左心房并大量反流，印象，主动脉瓣置换术后，二尖瓣脱垂并重度关闭不全，左心扩大，左心室整体功能减低，三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，肺动脉压中度升高；血常规、电解质、ESR均正常，血生化检查示ALT36．6U/L，GOT25．8U/L，总胆红素25．1μmol/L，γ－谷氨酰基转移酶54．5U/L，SCr83．1μmol/L，尿素9．27mmol/L。
二、病例分析
病例特点：①老年女性，病程长，以活动后胸闷、气短、不能平卧为主要症状；②风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄病史多年，并已行主动脉瓣置换术；③ECG示房颤心律，完全性左束支传导阻滞，QRS181ms；心脏超声提示左心扩大，二尖瓣脱垂并重度关闭不全，左心室整体功能减低，三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，肺动脉压中度升高。该患者病程长，但病史比较清晰，风心病瓣膜损害诊断明确。主动脉瓣狭窄导致左心室压力负荷增加，出现向心性肥厚，随着主动脉瓣狭窄不断加重，最终出现左心室收缩及舒张功能不全及左心室扩大，导致心力衰竭发生，左心房压的随之升高促使了房颤的发生，失去了有效的心房收缩，心力衰竭症状加重，主动脉瓣狭窄使冠状动脉灌注减少，肥厚的心肌耗氧量增加，加之心内膜下心肌由于增高的室壁压灌注也减少，极易产生心肌缺血症状—心绞痛，该患者高血压及糖尿病的病史均较短，无其他冠心病危险因素，且无其他血管粥样硬化的证据，因此不考虑冠心病的诊断。
入院诊断：①风湿性心脏病，二尖瓣重度关闭不全，主动脉瓣狭窄，瓣膜置换术后心功能3级；②心律失常，持续性房颤，完全性左束支传导阻滞；③非胰岛素依赖型糖尿病。
治疗：入院后给予地高辛0．125mg1/d，美托洛尔6．25mg2/d，培哚普利2mg1/d，异山梨酯5mg4/d，氢氯噻嗪25mg1/d，螺内酯20mg1/d等药物治疗，尽管给予了足够的药物治疗，但患者胸闷、气短、乏力症状仍不能得到缓解，6min步行试验176m。进一步行心脏同步化组织多普勒超声检查提示左心室、右心室同步性尚可，主动脉瓣及肺动脉瓣血流频谱起始时间差为47ms（正常值小于40ms）；左心室内同步性差，12节段最大达峰时间差为183ms（正常值小于100ms），12节段最大达峰时间标准差67ms（正常值小于33ms），最延迟部位位于左心室下后壁及室间隔基底段，综合患者的临床症状及超声检查，考虑患者有行心脏再同步化治疗的指征：①NYHA心功能分级Ⅲ级；②ECG呈完全性左束支传导阻滞，QRS181ms（图53－1）；③心脏超声示左心室舒张末内径66mm，射血分数35%，二尖瓣大量反流。尽管患者为持续性房颤心律，但考虑到患者左心室内存在明显收缩不同步，双心室起搏应能显著改善心室收缩的同步性，从而改善临床症状。因此在征求了患者及家属的意见后为患者实施了心脏再同步化治疗（CRT）（图53－2，图53－3）。术后患者继续应用上述口服药物治疗，自觉症状明显改善。术后1个月复查心电图QRS波126ms，较术前明显缩短（图53－4）、心脏超声示左心室舒张末内径54mm（较术前明显缩小），射血分数44%，二尖瓣轻中度反流，左、右心室及左心室内同步性较术前明显改善，6min步行325m。术后3个月复查心脏超声较1个月时无明显变化，6min步行375m，目前病情仍在随访中。
图53－1 术前ECG示房颤心律，完全性左束支传导阻滞，QRS波181ms
图53－2 三腔起搏器置入术中冠状静脉窦造影
图53－3 三腔起搏器置入术后电极位置
图53－4 术后ECG示心室起搏心律，QRS波126ms，较术前明显缩短
（中国人民解放军总医院 张 晔）
三、专家点评
心力衰竭已经成为临床上最常见的临床综合征之一，并且其发病率还会进一步上升。以美国为例，目前共有近500万心力衰竭患者，并且每年新增心力衰竭患者超过55万。每年门诊心力衰竭患者达1200万～1500万人次。1990年至1999年10年间，每年以心力衰竭作为主要或次要诊断的住院人次从240万增至360万。2001年，心力衰竭作为主要因素或参与因素导致死亡的患者近5．3万。我国的流行病学资料也显示，在我国成人心力衰竭患者约有400万。尽管目前心力衰竭的治疗手段进展迅速，但长期预后仍然很差。因此心力衰竭已成为我国及全球一个严重的公共卫生问题。
绝大部分心力衰竭患者由于呼吸困难或乏力导致运动耐量降低才引起注意，对于这些患者要进行全面的询问病史、仔细的体格检查及相应的辅助检查，以评估心力衰竭发展的器质性异常或病因。
随着近年来ACC/AHA的心力衰竭分期方案被广泛采用，更有必要在疾病的最早期、症状最轻的阶段鉴别心功能不全。处于这个阶段的患者被定义为有明确的发生心力衰竭危险因素的患者。这些危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、风湿热病史、心肌病家族史、应用导致心脏损害的药物或毒品史等。有危险因素但不存在左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型改变者称为A期；对于无心力衰竭症状但伴有器质性心脏病，如左心室肥厚、无症状性瓣膜病、陈旧性AMI等证据的患者称为B期；C期则为现在或过去曾有过心力衰竭症状且伴有器质性心脏疾病的患者；D期为症状反复发作的严重心力衰竭或难治性心力衰竭，需应用更积极、更特异的治疗措施，包括机械性辅助循环，促进液体排出，持续正性肌力药物输注，心脏移植及其他尝试性外科手术或临终关怀治疗的患者。这种分期方法是对NYHA心功能分级法的补充而不是替代，它强调了临床医生应早期认识到和识别出潜在的发生心力衰竭危险的患者，真正体现了预防为主的方针，将心力衰竭的一级预防（A期和B期）纳入到整个心力衰竭防治的体系中来。
在药物治疗方面，ACC/AHA指南、ESC指南（欧洲心脏病学会ESC指南）、HFSA指南（2006年美国心力衰竭协会）和CCS指南（加拿大心血管学会）的观点差别不大。血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和β受体阻滞药均被认为是治疗慢性心力衰竭的基石，都被给予了证据水平A和Ⅰ类推荐。在治疗症状严重的心力衰竭患者时，是否应用醛固酮受体拮抗药，4个指南未形成共识。尽管4个指南均把醛固酮受体拮抗药的应用推荐为Ⅰ类，但仅有HFSA指南给予了证据水平A，另外3个指南的证据水平为B，这种差异反映了客观试验（荟萃分析）的复杂性。应用血管紧张素受体拮抗药（ARB）方面，4个指南都列为Ⅰ类推荐，ESC指南把应用ARB证据水平列为A，其他3个指南则都列为证据水平B；4个指南在应用地高辛治疗窦性心律患者方面证据水平的差异并不明显，ESC和CCS指南都把它列为证据水平A，而ACC/AHA指南列为证据水平B，ESC和ACC/AHA指南都推荐为Ⅱa类，而CCS指南推荐为Ⅰ类。HFSA指南对NYHA心功能分级Ⅱ级和Ⅲ级的患者列为证据水平A（推荐Ⅱa类），对心功能Ⅳ级的患者列为证据水平B（推荐Ⅱa类）。目前多个有关地高辛随即试验的荟萃分析都支持证据水平A，基本认同地高辛可以改善症状，降低患者病情恶化或住院的危险。
在应用器械治疗慢性心衰患者方面，心脏再同步化治疗（CRT）的适应证和埋藏式心脏除颤器（ICD）的应用尚未达成共识。ESC指南将CRT治疗对症状、再住院率的影响列为了证据水平A，推荐为Ⅰ类，对病死率列为了证据水平B，推荐为Ⅰ类。ACC/AHA、CCS和HFSA指南都把CRT列为了证据水平A，ACC/AHA和CCS指南把它推荐为Ⅰ类，HFSA指南推荐为Ⅱa类。证据水平的差异可能不会影响该装置的临床应用，但价格因素则可能对其临床应用造成影响。对临床应用ICD方面，ACC/AHA和CCS指南都认为缺血性心力衰竭与非缺血性心力衰竭不同，对于非缺血性心力衰竭患者应用这种装置给予了较低的证据水平B（在缺血性心力衰竭患者中为证据水平A）。值得一提的是，虽然目前所有指南均将窦性心律列为CRT治疗的适应证之一，房颤患者行CRT治疗并不像在窦律的患者中作用那么明显，但目前已有2个大规模的临床试验显示了阳性结果。因此对于房颤心律的心力衰竭患者，符合其他几条适应证并存在明显心脏运动不同步时，行CRT治疗也可以显著改善心室收缩的同步性，从而改善临床症状。
（中国人民解放军总医院 王玉堂）
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