抗凝治疗永久起搏器置入术后的感染性心内膜炎

一、病历摘要

患者女性，60岁，因置入起搏器术后22d，发热15d，于2007－11－23入院。患者因窦性心动过缓于2007－11－01于外院行永久性起搏器置入术，术后伤口愈合良好，于2007－11－08出院。出院后次日患者出现不明原因寒战、高热，体温39℃，自行口服感冒药物无好转。至2007－11－13体温达40．3℃，就诊于当地医院，诊断为“尿路感染”，予头孢类抗生素（具体不详），疗效欠佳，体温波动于38．8～40．1℃。2007－11－21于外院查血培养为“表皮葡萄球菌”，对万古霉素敏感。换用万古霉素抗感染治疗，并于2007－11－23收入我院。

既往史：原发性高血压20年，高脂血症6个月，无糖尿病史，近期无其他外伤史，否认烟、酒嗜好，无冠心病家族史。

入院查体：体温39．1℃，血压120/80mmHg，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，起搏器切口愈合良好，未见红肿，触之无波动感。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率60/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示WBC12．4×109/L，GR0．856，尿、便常规无异常；入院后当日连续3次行血培养均为阴性，X线胸片示双肺野清晰，无渗出影像。超声心动图（UCG）示“位于右心室心尖部的起搏器导线在右心房内段回声不光滑，其上可见等回声物附着，附着范围约16mm×4mm，随心动周期漂动，另一右心房导线回声光滑”。

诊断：急性感染性心内膜炎；永久起搏器置入术后；原发性高血压3级；高危组。

二、病例分析

患者主要临床表现为高热、寒战，入院查血常规示WBC及中性粒细胞数目升高，首先应考虑为感染性疾病。外院曾诊断为“尿路感染”，但入院查尿常规未见异常。考虑22d前有永久起搏器置入史，应首先除外起搏器相关的感染。入院查体皮肤切口愈合好，囊袋并无感染迹象，但超声发现起搏器电极表面赘生物形成，因此考虑为起搏器置入术后并发急性感染性心内膜炎，于入院当日开始给予万古霉素1g2/d，治疗，2d后体温较前稍下降，但仍波动于37～38．5℃；2周后（2007－12－07）复查UCG示赘生物较前无明显缩小，在维持万古霉素抗感染同时，加用予法安明5000U2/d皮下注射，2007－12－12复查超声心动示赘生物体积缩小，约9mm×6mm，2007－12－18再次复查超声心动图显示赘生物消失，法安明共用至2周（至2007－12－21）后停用。但患者体温仍高，波动于37～38℃，且起搏器术后局部伤口疼痛明显，伴皮肤红肿、发热，2007－12－27出现皮肤破溃，切开引流有脓性渗出物，考虑囊袋感染加重，给予局部换药7d，效果不明显，于2008－01－04行经静脉起搏器电极拔出及局部伤口清创，电极拔除2d后患者体温即恢复至37℃以下，至2008－01－08对侧再次置入永久性起搏器。万古霉素持续用至2008－01－13停用，疗程共50d。后患者持续体温正常，双侧伤口愈合，反复查肝肾功能均正常，2008－01－15病情平稳出院。目前随访患者体温正常，病情平稳。

（首都医科大学附属北京安贞医院　史冬梅　周玉杰　王志坚　张琳琳）

三、专家点评

起搏器置入术后的感染性心内膜炎是一种少见的严重并发症。其预后险恶，病死率高达11%～24%。其主要临床表现为发热，18%的患者经胸超声检查可发现电极表面附有赘生物，而行经食管超声可使发现赘生物的比例升高至67%。因此，此病临床上常易漏诊。

感染性心内膜炎的诊断标准：1994年，Durack等制定了一套新的感染性心内膜炎的诊断标准，目前仍在被广泛应用。

具备以下1～5任何之一者可诊断为感染性心内膜炎：①临床主要标准2项；②临床主要标准1项和次要标准3项；③心内膜受累证据和临床次要标准2项；④临床次要标准5项；⑤病理学指标1项。

主要标准：血培养阳性在2次血培养中均分离出可致感染性心内膜炎的典型的微生物，如草绿色链球菌、Boris链球菌、HACEK族细菌（嗜血杆菌属，放线杆菌属，心杆菌属，埃肯菌属以及金氏杆菌属）或社区获得性金黄色葡萄球菌，肠球菌（在缺乏明确病灶时）或持续血培养阳性的定义为：①间隔12h以上的多次血培养阳性；②间隔至少1h的3次血培养全部阳性或4次及4次以上培养中大部分阳性。心内膜受累的证据心脏超声检查异常，如在瓣膜、瓣环或反流血液冲击的部位或移植的瓣膜上发现振动的块状物，不能用其他的解剖常识解释、脓肿或部分人工瓣膜出现断裂。新出现的瓣膜反流（以前存在的杂音强度改变或加重）。

次要标准：①易感条件，基础心脏病，心脏手术，心导管术或中心静脉内置管；②较长时间发热≥38℃，伴贫血；③原有心脏杂音加重，出现新的反流或心功能不全；④血管征象有瘀斑、脾大、颅内出血、结膜出血、镜下出血或Janeway征；⑤免疫学征有肾小球肾炎、Osler结节（皮肤可见红色有压痛的小结节）、Roth斑（为视网膜的卵圆形出血斑块其中心呈白色）或RF阳性；⑥微生物学证据：血培养阳性但未符合主要指标。

病理学指标：①赘生物（包括已形成栓塞）或心内脓肿经培养或镜检发现微生物；②存在赘生物或心内脓肿，并经病理检查证实伴活动性心内膜炎。

该患者，临床具有发热，结合有永久性起搏器置入史，外院曾行血培养为阳性，超声心动图显示电极表面有赘生物形成，感染性心内膜炎诊断明确。

鉴别诊断：起搏器相关的感染性心内膜炎应与其他感染性疾病鉴别，如起搏器术后的单纯囊袋感染、其他系统的感染如支气管肺炎、尿路感染等，患者虽同时伴起搏器囊袋感染，但入院时查体囊袋并无红肿及波动感。患者入院后X线胸片及常规检查并无其他系统感染的证据，可基本予以排除。超声心动图发现电极表面赘生物附着是最具确诊和鉴别意义的指标。

治疗：抗感染治疗目前仍是此类患者最主要的治疗手段，用药原则为早期及大剂量长疗程应用抗感染药物。文献报道表皮葡萄球菌是起搏器相关的感染性心内膜炎的主要致病原，超过50%的患者血液可培养出表皮葡萄球菌，因此万古霉素常作为首选。但单纯药物治疗常难以有效控制感染，尽早行起搏器及电极移除是控制感染的最有效途径。电极移除主要方法有经静脉移除及外科开胸移除，外科开胸手术创伤大，病死率高，应尽量避免采用。而在电极表面存在赘生物的情况下，经静脉电极移除的安全性目前仍不明确，由于赘生物难以消除，经静脉移除电极术中常有导致肺栓塞的风险。有报道心脏超声下可见电极赘生物的患者经静脉电极移除肺栓塞发生率高达55%。因此，尽快消除电极赘生物可为电极移除创造条件。然而，常规抗感染治疗对赘生物的作用并不理想。

感染性心内膜炎的发病机制主要为在无菌性赘生物形成的基础上发生菌血症，从而使细菌在赘生物上定居，形成细菌性赘生物。自体瓣膜赘生物的形成类似于白色血栓，主要为心内膜受损后，血小板在内膜表面聚集，继而纤维蛋白沉积。起搏电极表面附着的赘生物性质是否与自体瓣膜赘生物的形成相同目前仍不清楚，但起搏电极相关的血栓形成已有较多报道。多数文献表明在起搏电极相关的血栓患者中溶栓及抗凝治疗均是有效的，提示其血栓性质为红色血栓。但起搏电极表面附着的赘生物性质是否等同于血栓不甚明了。在本病例中，应用敏感抗生素抗感染2周赘生物无缩小，而加用低分子肝素2周后赘生物消失，似乎支持该赘生物类似红色血栓的推断。

本病例应用抗感染联合抗凝后虽赘生物消失，但感染并未完全控制，且囊袋感染继续加重，而在起搏器及电极移除后体温恢复正常，这表明，对于起搏器相关的感染性心内膜炎患者，尽快行起搏器及电极移除是完全控制感染的最有效手段。

国内外新进展：最新来自Mayo Clin Proc的报道显示，起搏器相关的感染性心内膜炎在起搏器术后的感染中并非少见，其占所有起搏器感染的23%。附着在电极表面的赘生物易脱落，从而导致肺栓塞发生，有报道发现赘生物的心内膜炎患者肺栓塞的发生率高达41%。但目前并未见起搏电极相关的心内膜炎进行抗凝治疗的报道，本病例中低分子肝素的应用为此类患者的治疗提供了1次有益的尝试，但进一步的认证仍需更多的病例研究。

（首都医科大学附属北京安贞医院　周玉杰）