感染性心内膜炎致多脏器栓塞

一、病历摘要

患者男性，49岁，因恶心、呕吐2个月，胸闷、气短1个月，加重7d入院。患者于2个月前无明显诱因出现恶心、呕吐，当地测血压低，当天就诊于一家三甲医院的外科，CT检查腹部多发动脉病变，回肠动脉重度狭窄、闭塞及动脉瘤形成，继发小肠系膜缺血性改变，脾梗死。按“肠梗阻，脾梗死”治疗，病情好转出院，1个月前出现胸闷、气短，活动后加重，伴夜间不能平卧，症状时轻时重，半月前出现右腹疼痛，伴发热，就诊当地医院诊为“阑尾炎”，给予静点“青霉素”治疗后，腹痛好转；7d前胸闷、气短加重，心脏超声示二尖瓣前叶脱垂合并中度关闭不全，左心扩大，右心房扩大并三尖瓣轻中度关闭不全，主动脉瓣增厚伴轻度关闭不全；肾动脉造影示右肾动脉上段分支闭塞伴右肾梗死。为进一步诊治而来我院，门诊以“肾梗死”收入肾脏内科。

既往史：原发性高血压10余年，最高达200/130mmHg，4年前患脑干出血。

入院查体：体温38．9℃，脉搏98/min，呼吸20/min，血压140/90mmHg，高枕卧位，神清语利，查体合作，全身皮肤未见异常，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，未见颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，双肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖冲动在左侧锁骨中线第5肋间外侧1．5cm处，心界向左下扩大，心率98/min，律齐，主动脉瓣第2听诊区可闻及叹气样舒张期杂音，心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，向腋下传导，肝、脾未触及，双下肢无指凹性水肿，神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规检查HGB104g/L，WBC14×109/L，GR0．85，PLT158×109/L；尿常规检查示潜血（＋）、PRO（）；免疫学检查示CRP16．3mg/L，IgG19．9g/L和IgM3．35g/L，抗磷脂抗体3次阴性，RF、抗链O＜200U/ml、IgA、补体C3、C4、ANA、ANCA、抗着丝点抗体、抗SM抗体、抗U1RNP抗体、抗SSB和抗SSA抗体、抗Jo－1抗体、抗双链DNA抗体、抗SCL－70抗体均阴性，狼疮抗凝物筛选、确证、比值未见异常；HIV抗体和梅毒螺旋体抗体阴性，ESR正常，24hPRO定量0．11g/L；血生化检查示清蛋白29．9g/L，总蛋白56．7g/L，肝功能、肾功能、血糖、血脂均正常；男性肿瘤标记物检查未见异常，D－二聚体定性阳性，血PRO电泳正常；ECG示V1ptf阳性，V1－V4T波倒置呈冠状T波表现且有动态变化，胸闷发作时T波倒置加深；入院前1d心脏超声检查示二尖瓣前叶脱垂合并中度关闭不全，左心室扩大，右心房扩大合并三尖瓣轻中度关闭不全，主动脉瓣增厚伴轻度关闭不全，肺动脉压力为64mmHg；肾动脉造影示右肾动脉上段分支闭塞；正位X线胸片心脏呈主动脉型，左心室向左下扩大；双肾、肾主动脉、段间动脉、叶间动脉超声未见异常，双侧锁骨下动脉、肱动脉、动脉未见异常；腹部肝脏超声示淤血肝。

诊断：①肾梗死；②二尖瓣前叶脱垂伴关闭不全，主动脉关闭不全，三尖瓣关闭不全心功能不全；③原发性高血压3级（很高危）；④肺动脉高压；⑤回肠动脉闭塞、动脉瘤形成；⑥脾梗死；⑦肾梗死；⑧脑出血后遗症。

治疗：入院后给予肠溶阿司匹林100mg1/d，低分子肝素注射液（法安明）5000U皮下注射2/d注射1次，卡托普利25mg3/d，氢氯噻嗪50mg隔天1次、螺内酯20mg1/d，硝酸甘油静脉点滴，头孢唑啉钠5．0g静脉点滴，1/d等抗血小板、抗凝、改善心功能、抗感染治疗，治疗5d患者症状无明显改善。后经心内科会诊考虑感染性心内膜炎不除外转入心内科。停抗生素治疗48h后查3次动脉血培养均为草绿色链球菌。复查心脏超声示升主动脉48mm，全心扩张，以左心为主，各室壁运动、厚度、回声未见异常，主动脉瓣左、右、无冠瓣增厚，回声增强伴轻度关闭不全，于无冠瓣可见11．5mm×6．7mm团状低回声及条状稍强回声随心动周期漂动，考虑赘生物，二尖瓣前叶增厚伴中度关闭不全，于收缩期脱入左心房超过瓣环线，三尖瓣轻中度关闭不全。考虑该患者虽然以恶心、呕吐为首发症状，但在病程中出现发热，多发栓塞，心功能不全，心脏听诊发现杂音，心脏超声发现瓣膜病变及赘生物，结合血培养结果根据Duke（可确诊感染性心内膜炎的标准）诊断标准，感染性心内膜炎（IE）诊断明确。根据血培养结果给予头孢曲松钠（罗氏芬）2．0/d，分2次静脉点滴，同时给予利尿、扩血管、改善心功能治疗后，1周后复查血常规正常，停抗生素48h后查3次动脉血培养阴性，继续原抗生素治疗5周后转入心外科行瓣膜置换术治疗。

二、病历分析

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是慢性心瓣膜病患者常见的并发症之一。大多数患者以长期不规则低热、贫血、杂音改变为特征。由于抗生素的广泛应用，特别是不规则的应用，致使其临床表现变得不典型，由于超声的局限性在病程的某个阶段不能发现赘生物，或患者以其他脏器受累为首发症状，使之不能及时明确诊断而进行有效的治疗，甚至造成误诊。该病例特点：①中年男性，49岁，以多脏器栓塞为典型临床表现，病程中出现发热、心功能不全症状；②查体所见体温38．9℃，双肺可闻及湿性啰音，心界向左下扩大，主动脉瓣第2听诊区可闻及舒张期3/6级杂音，心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，向腋下传导；③血常规示WBC14×109/L，GR0．85。CT检查示回肠动脉重度狭窄、闭塞及动脉瘤形成，继发小肠系膜缺血性改变，脾梗死；肾动脉造影示右肾动脉上段分支闭塞伴右肾梗死。心脏超声示主动脉瓣无冠瓣赘生物形成，为11．5mm×6．7mm团状低回声及条状稍强回声随心动周期漂动，同时发现升主动脉扩张，全心扩张，以左心为主，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣前叶脱垂伴关闭不全，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压；④3次动脉血培养均为草绿色链球菌，肿瘤学指标正常，免疫学指标除CRP16．3mg/L、IgG19．9g/L和IgM3．35g/L高于正常外其余各项正常。

本病例提示

1．目前IE临床误诊率仍很高　典型IE诊断不难，但其他脏器受累为首发表现者易与相关疾病相混淆。该患者以恶心、呕吐为首发症状，就诊时CT检查示腹部多发动脉病变，回肠动脉重度狭窄、闭塞及动脉瘤形成，继发小肠系膜缺血性改变，脾梗死，因而单纯考虑“肠梗阻，脾梗死”给予相应治疗，1个月后出现胸闷、气短，伴夜间不能平卧，腹痛发热，检查肾动脉造影示右肾动脉上段分支闭塞，而单纯考虑肾梗死收入肾内科治疗。忽视了基本查体发现的心脏杂音及心脏超声发现的器质性心脏病，未进一步追查栓塞的病因，因而未得到及时治疗。所以，对于不明原因栓塞的患者，应考虑到由IE并发脏器栓塞的可能。及时进行相关检查以尽早明确诊断，给予治疗。

2．超声检查诊断IE存在局限性　任何经临床检查怀疑IE时，均应作超声心动图检查，超声心动检查发现赘生物是IE确诊的重要证据之一，但是易受图像质量、赘生物大小、部位及回声、合并有其他风湿性或退化性瓣膜病和检查者的经验技术等影响，故心脏超声未发现赘生物不能排除本病。例如在本例患者2次心脏超声仅1次发现赘生物。所以，在临床上如高度怀疑IE，1次心脏超声不能确定有赘生物的，应多次复查，必要时行经食管超声心动图（TEE）检查以提高赘生物检出的阳性率，并密切结合患者的杂音变化，血培养结果及其他相关体征，以免单纯依靠心脏超声结果而造成误诊给患者造成严重后果。

3．IE的治疗主要是抗生素　必要时应外科治疗。严格根据血培养结果选择抗生素种类是IE治疗的关键，本例患者血培养结果为草绿色链球菌，根据药敏试验选择头孢曲松钠（罗氏芬）2．0g/d，1周后复查血常规正常，血培养阴性，继续原抗生素治疗，共5周。IE的基础病因是器质性心脏病，故在感染控制后应及时进行外科手术治疗以彻底消除感染与坏死病灶，重建心脏结构，防止复发和心功能进一步恶化。

（河北省人民医院　王天红　党　懿）

三、专家点评

1．IE的栓塞事件及危险因素　在IE患者中，赘生物引起动脉栓塞占22%～43%，栓塞可以源于感染组织、赘生物碎片脱落，亦可来自有菌或无菌的心内血栓，常见的栓塞血管依次为脑动脉、脾动脉、肺动脉、下肢动脉、冠状动脉和视网膜动脉等。脑部栓塞要多于内脏与末梢栓塞。细菌性栓子进入脾脏可致脓肿且特别容易发生破裂，故应使用CT监测脾脏并发症。栓塞可以为首发症状。直径≥10mm的赘生物、位移角度＞65°的活动赘生物和颈长/颈宽＞0．69的窄基底赘生物易发生栓塞，CRP升高也是栓塞发生的高危因素。感染活跃期是栓塞的高发时期。但在没有发热和心功能不全时，即发生反复多脏器栓塞的少见。本例患者最突出临床特点为反复发生多脏器栓塞，这也是本例患者早期被误诊的原因。这提示我们在临床上遇到不明原因反复发生多脏器栓塞的患者时，一定要除外IE。该患者赘生物大小为11．5mm×6．7mm，CRP16．3mg/L明显升高，提示易发生栓塞事件。

2．鉴别诊断

（1）以多脏器栓塞为主要或首发症状的IE主要应与造成多脏器栓塞或血栓形成的其他疾病相鉴别：常见的有晚期恶性肿瘤、系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂抗体综合征、多发性大动脉炎。本患者一般情况好，腹部超声和CT检查、X线胸片、及肿瘤标记物检查均未提示肿瘤，另外肿瘤造成多脏器栓塞一般均在病程的晚期，多存在严重贫血、低蛋白血症，而该患者上述检查均未见明显异常，故肿瘤的可能性极小。该患者无皮损、关节炎、浆膜炎、光过敏表现，免疫学指标除CRP16．3mg/L、IgG19．9g/L和IgM3．35g/L高于正常外，ANA、抗SM抗体、抗SSB和SSA抗体、抗双链DNA抗体均阴性，狼疮抗凝物筛选、确证、比值未见异常，无溶血性贫血、WBC减少、淋巴细胞减少和PLT减少，无大量蛋白尿，可排除SLE。根据抗磷脂抗体综合征的诊断标准必须有血栓形成或病态妊娠和至少间隔6周的2次或2次以上发现血清中抗心磷脂抗体阳性或存在狼疮抗凝物，显然可排除此病。多发性大动脉炎主要累及主动脉及其主要分支，多见于女性，发病年龄多在5～45岁，平均年龄为22岁，约90%患者在30岁前发病。该患者为男性，49岁，主要表现为供血脏器的小动脉栓塞，不符合本病。

（2）鉴别方法：鉴别IE和其他原因造成的多脏器栓塞，主要是寻找IE的证据，并行其他疾病相关检查排除其他原因所致。诊断IE除根据病史、症状和体征外，主要应进心脏超声检查和血培养。任何经临床检查怀疑IE者，包括不明原因的栓塞，均应作经胸壁超声心动图（TTE）检查，当图像质量不佳时，应选择TEE检查。诊断IE的主要超声心动图表现是：无解剖原因可解释的黏附于瓣膜或心内膜上活动的强回声团，或黏附于置入人工瓣膜表面的团块、脓肿或瘘管；人工瓣膜修补处出现新裂口，特别是置入后一段时间发生者。临床疑诊IE的患者经TTE的确诊率为50%左右。影响确诊率的因素包括图像质量、赘生物大小、部位及回声、合并有其他风湿性或退化性瓣膜病、移植物修复材料等，其中最重要的是检查者的经验和技术。赘生物小于5mm，仅有25%可被诊断；赘生物大于6mm，70%可被诊断；人工瓣膜行TTE诊断正确率较差，故宜选用TEE检查。TEE检查的敏感性为88%～100%，特异性为91%～100%。TEE阴性有68%～97%的预测价值。假阳性超声心动图常见原因是非感染性血栓形成或丝状肿瘤如乳头状纤维瘤或纤维囊性心内肿瘤，如Lambl（心脏瓣膜上的细小乳头状突起）赘生物和非感染内膜性瓣膜黏附性赘生物如LibmanSacks心内膜、Bhcet病、肿瘤性心脏病，急性风湿热。采用标准的血培养技术进行血培养是确诊IE的重要方法，当累及二尖瓣或主动脉瓣时，提倡采用动脉血培养。但对已确诊的患者同时采集动脉及静脉血培养，静脉血培养的阳性率要高得多。因而，动脉血培养对常规培养阴性的IE患者的诊断价值不高。血培养通常在体温升高时进行，亦有推荐在峰值体温时采血。典型IE伴持续菌血症者可在任何情况下进行血培养。一般应每间隔1h连续抽血3次，且不应经输液通道进行，如已经给予短期抗生素治疗，应停用抗生素3d后再进行血培养，长期抗生素治疗后血培养可能转为阴性，直至停止治疗6～7d后才可能有转为阳性。为同其他引起多脏器栓塞或血栓形成其他疾病鉴别应作相关的检查，如肿瘤标记物检查、免疫学检查及其相关影像学检查。

3．治疗　IE的治疗关键是抗生素治疗，必要时应外科治疗。抗生素治疗的目的是使感染部位的药物达到杀菌浓度并能长期维持疗效。抗生素治疗方案（种类、剂量、开始时间、疗程）应根据症状和细菌感染种类不同，结合血培养结果及药物敏感试验，同时要考虑患者的肝、肾功能，是否存在并发症确定。轻症患者建议推迟48h治疗，以便获得初次血培养的结果。并发败血症、严重瓣膜功能不全、传导障碍或栓塞者，采集3次血培养标本后应立即开始抗生素治疗，之后，根据血培养结果调整治疗方案。所有IE患者特别是出现栓塞事件者应接受住院治疗，至少住院1～2周，以观察评估其心脏和非心脏并发症。一般在使用抗生素治疗1周内，其栓塞并发症应明显减少。经适当治疗再次出现栓塞者比较少见。部分患者可以采取流动性治疗方案，即患者病情平稳、在住院注射药物出院后在家继续治疗。研究表明有选择地让某些患者行流动性治疗是安全的。某些特殊类型的IE及较少见类型的细菌感染，或对青霉素和头孢类抗生素过敏者可能选用万古霉素，应及时检测血药浓度和肾功能。人工瓣膜心内膜炎患者抗生素疗程应延长为6周，治疗期间应注意床边观察，复查血培养、检测肝肾功能与超声心动图评估有无并发症，注意杂音有无变化，心功能状态与有无栓塞表现，应注意在充足的抗生素治疗的头几天可有心脏和全身的并发症出现，发热情况对随访与评估IE发展情况极为有价值，一般而言，有效治疗后5～10d体温应恢复正常，发热长于1周者常提示有并发症，发热一度消退后又出现发热者，其原因之一是对抗生素过敏，此时可伴有或不伴有皮疹，应注意鉴别。实验室检查方面CRP对评估疗效价值最大，多在有效治疗的第1～2周即迅速下降，但到第4～6周仍可有轻度升高；治疗后持续升高表示感染未控制并伴发心脏和其他部位合并症。血沉测定意义不大，IE伴其他并发症如心力衰竭、肾衰竭、心律失常要及时处理，为了彻底消除感染与坏死病灶，重建心脏结构，防止复发和心功能进一步恶化，应进行外科手术治疗。约30%活动性IE需要外科治疗，另外20%～40%在病变愈合后也需外科治疗。

（河北省人民医院　齐晓勇）

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