晚期人工瓣膜性心内膜炎

一、病历摘要

患者男性，70岁，风湿性心脏病二尖瓣置换术后5年，发热1d入院。患者5年前因风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全行人工二尖瓣置换术，术后规律服用“华法林、地高辛”等药物，病情稳定，近1个月来无明显诱因的INR控制欠佳，2次检查均小于1．8，1d前于休息时出现畏寒、发热，体温达38．9℃，伴反复恶心、呕吐、咳嗽、咳痰，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，无腹痛、腹胀，无腹泻、便血，痰色黄，易咳出，无胸闷、胸痛、气急、乏力、头晕、肢体活动不利等伴随症状。门诊查血常规示WBC24．1×109/L，GR0．939，RBC3．91×1012/L，HGB 118g/L，PLT97×109/L，生化指标（肝、肾功能、淀粉酶、血糖、血脂）均正常，便常规隐血，ECG示心房颤动，“以发热待查”收入院。

既往史：曾有肺结核病史，已治愈，否认高血压、糖尿病、高脂血症病史，否认乙肝病史，无外伤病史。有“青霉素、头孢霉素”过敏。无输血史。无不良嗜好。

入院查体：体温38．7℃，脉搏84/min，呼吸22/min，血压126/75mmHg，一般情况可，言语流利，口唇无发绀，巩膜及全身皮肤无黄染，左侧手掌可见两处瘀斑，未发现Osler结节、Roth斑和Janeway损害（位于掌、跖的无痛性红斑或出血性损害及裂片状出血），无杵状指。甲状腺未扪及肿大，未闻及震颤及血管杂音，颈动脉未闻及血管杂音，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许细小湿啰音，心界不大，肺动脉第2心音略亢进，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及金属音，三尖瓣区可闻及收缩期12级杂音，腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无指凹性水肿，双足动脉搏动正常，神经系统查体正常。

辅助检查：ECG示心房颤动。心脏超声检查（图56－1）：二尖瓣置换术后，人工瓣功能良好，二尖瓣赘生物形成，左、右心房扩大，主动脉瓣轻中度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉收缩压56mmHg，心房颤动，赘生物位于二尖瓣环前方，长约2．3cm，随血流在左心室流出道内漂浮，活动度大；CT检查示左侧后纵隔占位性病变，考虑神经源性可能，两肺上野陈旧性肺结核，两侧胸膜反应，肝内血管瘤，脾脏两类圆形低密度影，后方楔形低密度影，梗死可能；两肾多发囊肿伴部分病灶出血可能。血培养金黄色葡萄球菌。

诊断：①风湿性心脏病，二尖瓣置换术后，晚期人工瓣膜性心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE），二尖瓣赘生物形成，多发栓塞（脾脏、皮肤、纵隔可能），心功能Ⅱ级，左、右心房扩大，三尖瓣中度反流，心房颤动，肺动脉高压；②两肾多发囊肿伴部分病灶出血；③可能肝内血管瘤；④两肺上野陈旧性肺结核；⑤纵隔肿瘤待排。

图56－1　心脏超声见二尖瓣置换术后，人工二尖瓣赘生物形成，赘生物位于二尖瓣环前方，长约2．3cm，随血流在左心室流出道内漂浮，活动度大

治疗：给予吸氧，地高辛0．125mg，1/d，呋塞米20mg，1/d，螺内酯20mg，1/d，华法林2．5mg，1/d，奥美拉唑40mg，1/d，铝碳酸镁80mg，1/d，因为患者青霉素和头孢霉素过敏，给予喹喏酮类药物治疗无效，因此给予美罗培南（美平）0．5g3/d静脉滴注，2d后体温下降到并维持在38℃左右，加用万古霉素（稳可信）0．5g静脉滴注2/d，3d后体温下降并维持正常，期间出现真菌感染，加用氟康唑0．2g静脉滴注，1/d，抗生素联合治疗体温控制正常1个月后患者及家属仍未决定外科手术治疗，试着给予减少美罗培南0．5g静脉滴注2/d，患者体温即出现波动，因此仍恢复到0．5g静脉滴注3/d，体温恢复正常。治疗期间患者肝、肾功能无异常，无新发皮肤瘀斑、指甲瘀斑、视力异常、腹痛、便血、神经系统异常等改变，血常规正常，血培养多次检查均无细菌生长，INR后期波动较大，最高达5．0，给予间断补充维生素K后调整华法林剂量后INR控制在2～2．5，多次复查心脏超声检查，赘生物明显减小，肺动脉收缩压显著下降至35mmHg，多次与患者和家属沟通后患者决定行外科换瓣手术治疗，手术顺利，术后恢复良好。

二、病例分析

感染性心内膜炎系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成，根据病程进展，有无人工瓣膜和是否静脉药物依赖分为急性、亚急性、自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药物依赖者心内膜炎。人工瓣膜心内膜炎根据人工置换术后发生时间60d为界分为早期和晚期人工瓣膜心内膜炎。感染性心内膜炎的诊断。

1．好发因素　主要见于器质性心脏病，如风湿性心脏病的二尖瓣反流、主动脉瓣病变，先天性心脏病的室间隔缺损、动脉导管未闭等，或人工瓣膜置换术后。

2．临床表现　常见发热，以及乏力，全身不适等非特异性症状，部分表现为并发症的症状，如瓣膜关闭不全引起的心力衰竭，房室传导阻滞等，动脉栓塞如脑栓塞、急性AMI、脾栓塞、肠系膜动脉、肾动脉和外周动脉栓塞表现。

3．体征　主要为原发病的心脏杂音，或者心脏杂音的变化和新出现的心脏杂音，其他体征包括皮肤的瘀斑，指甲或者趾甲下裂片状出血，视网膜的Roth斑，指和趾垫的Osler结节，以及手掌和足底的出血性红斑Janeway损害，杵状指和肝、脾大等表现。

4．辅助检查　急性期血常规可表现为感染征象，亚急性期血常规WBC可不增高，而出现贫血和血小板减少，血培养可见金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌等细菌，经胸心脏超声可见赘生物形成，经食管心脏超声检查赘生物敏感性更高。

本例患者的特点为：①老年男性，急性起病，表现为发热；②有风湿性心脏病史，二尖瓣人工瓣置入5年；③查体发现左手掌瘀斑；④辅助检查中心超发现人工瓣上赘生物形成，活动度大，CT发现脾栓塞，血常规为炎症表现，血培养为金黄色葡萄球菌感染，因此人工瓣膜心内膜炎诊断成立。患者因为有青霉素和头孢霉素过敏，给予合用了美罗培南（美平）、万古霉素抗感染，后期出现真菌感染加用氟康唑治疗，体温稳定1个月后减少美罗培南用药后仍出现体温波动，恢复美罗培南0．5静脉滴注3/d治疗后体温保持稳定，复查心脏超声二尖瓣赘生物一直未消失，给予手术换瓣后病情稳定。

（杭州市第一人民医院　杨建敏）

三、专家点评

感染性心内膜炎是心内科的常见疾病，近年来随着生活方式的变化和生活水平的提高，感染性心内膜炎的致病因素也有了很大变化。随着风湿性心脏病发病的减少，退行性瓣膜病、人工瓣膜置换术患者的增加和不良嗜好人群的扩大，由于风湿性心脏病引起的感染性心内膜炎明显减少，而人工瓣膜心内膜炎和静脉药物依赖者心内膜炎的发病逐渐增多。PVE发病率在2．1%左右。根据在微生物学方面存在的显著差异，以术后1年为界，将PVE分为围手术期获得性PVE、和社区获得性PVE。围手术期PVE以葡萄球菌感染多见，特别是表皮葡萄球菌，与置入物的亲和力极高，不仅能附着于多种介质表面，而且还能产生生物膜，是导致PVE的最常见病原体。多数社区获得性PVE致病菌则与自体感染性心内膜炎无明显差异，以链球菌、葡萄球菌、革兰阴性细菌以及肠球菌为主。

超声在诊断感染性心内膜炎的应用上，多平面经食管超声（TEE）最具优势。TEE比经胸超声能更精确地显示赘生物大小，且可更早探察到诸如瓣周脓肿、缝线裂开、瓣周漏等严重的瓣周感染。而赘生物的大小和感染形态学上的严重程度，都将直接影响到治疗方法的选择。因此PVE者均应行TEE检查。

心内膜炎的治疗分为药物治疗和外科手术治疗。抗生素治疗的原则：早期应用，大剂量充分长疗程的杀菌性抗生素静脉给药，当病原菌不明时急性期时广谱抗生素覆盖金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性菌，亚急性时针对链球菌治疗，并根据药敏结果调整抗生素。当感染性心内膜炎出现可能由表皮葡萄球菌导致的脓肿时，应用包括利福平在内的3联疗法。因为利福平可被粒细胞吸收从而对细胞内即脓液中的葡萄球菌起到有效的杀灭作用。该疗法为将万古霉素和利福平联合应用至少6周，并在该疗程的最初2周辅以庆大霉素协同治疗。PVE的治疗比较棘手，抗生素治疗疗程较自身感染性心内膜炎长，一般需要万古霉素治疗6～8周，最初2周辅以庆大霉素协同治疗。

对多数病例而言，早期手术的目的在于防止瓣周脓肿、瓣周漏等的发生，特别是严重复杂的PVE，或经抗菌药物保守治疗病情不缓解甚至有恶化趋势者，更应果断施行紧急手术。手术的最佳时机为严重血流动力学障碍或感染累及瓣周组织之前。PVE的手术指征：心脏超声发现＞10mm的活动性赘生物、缝瓣线裂开、瓣周脓肿或瓣周漏，有明显的瓣膜赘生物伴血管栓塞，持续败血症，急性肾衰竭，完全性心脏传导阻滞等，由金黄色葡萄球菌引起的PVE，是再换瓣的手术指征；复发性PVE应在药物治疗的同时尽早手术。人工瓣膜性心内膜炎难于治愈，有瓣膜再置换术适应证者，一般应在炎症控制后早期手术，如果出现以下情况则必须要手术治疗：①由于瓣膜功能不全所致中至重度心力衰竭；②真菌感染；③急性瓣膜阻塞；④X线透视见人工瓣膜不稳定；⑤新发的心脏传导阻滞。

PVE的感染通常起源于瓣膜表面所形成的无菌性血栓赘生物，该赘生物在由牙周炎、皮肤伤口感染或血管内置入污染物导致的一过性菌血症时发生感染从而形成PVE。而缝合口及缝合环下游血液反流区附近最易聚集血栓，故此处为机械瓣PVE的好发区域。该患者在发病前1个月INR控制不达标，可能与PVE的发作相关。PVE患者的抗凝应邀必须谨慎。一旦出现中枢神经系统血管栓塞或出血征象，应立即暂停口服抗凝药物。目前多方面的共识是PVE患者，特别是准备进行手术治疗者，应停止口服抗凝药（如华法林等），代之以肝素静脉注射。

（杭州师范大学附属医院　张邢炜）

参考文献

1　李　军，王春生．人工瓣膜感染性心内膜炎［J］．中国临床医学，2006，13（2）：193－195

2　Piper C，Korfer R，Horstkotte D，Prosthetic valve endocarditis．Heart，2001，85：590－593

3　Eleftherios M．Stephen H，Infective endocarditis in adults．N Engl J Med，2001，345（18）：1318－1330