胸腺癌心包转移误诊为结核性心包炎

一、病历摘要

患者女性，59岁，半年前开始无诱因出现干咳，继而感到心悸、气促，伴右肩及颈部疼痛，曾先后2次拟诊“结核性心包炎和肺部感染”住院治疗，10d前因症状加重转外地进一步确诊，于2006－10－24转回第3次入院。

既往史：身体健康，无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

第1次入院查体：体温36．5℃，血压120/60mmHg，能平卧，颜面及下肢无水肿，颈静脉怒张，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及；双肺呼吸音清，心率78/min，律齐，心音低，未闻及杂音，心界向左下扩大。

辅助检查：PPD试验（结核菌素皮肤试验）强阳性；ECG示窦性心率，肢体导联低电压；ESR19mm/1h，ASO及血常规正常范围；胸部正侧位X线片示心影增大，符合心包积液影像；胸部CT报告心包大量积液，右肺中叶及左肺上叶舌段慢性炎症伴纵隔淋巴结肿大，左侧叶间积液及胸膜增厚。

入院后在控制感染的同时，给予抗结核治疗2周效果不明显，刺激性干咳不能缓解，右肩及颈部疼痛无改善。痰菌培养无致病菌生长，多次痰找抗酸杆菌阴性，心包积液检验为血性，李凡他试验阳性，未找到抗酸杆菌和瘤细胞，细菌培养阴性。在继续抗结核治疗的同时，间断行心包穿刺抽液，辅以清热利湿兼滋养肺阴的中药汤剂等对症治疗，症状逐渐减轻。1个月后复查X线胸片及心脏B超显示左侧少量胸腔积液，胸膜增厚，心包积液影像特征消失，出院继续抗结核药治疗。9d后又感心悸、胸闷加重，B超示中量心包积液，仍以结核性心包炎的诊断第2次收入院。入院后按照第1次住院治疗方案，继续抗结核治疗3周无效，患者出现进行性消瘦，体重减轻近10kg。复查胸部CT示大量心包积液，纵隔淋巴结肿大，融合成团，左侧胸腔积液，右肺中叶炎症，考虑病情复杂，转往外地医院。PET－CT检查示上纵隔胸骨后及中纵隔多处局灶性葡萄糖代谢增高灶，提示“恶性胸腺瘤纵隔多发转移，侵犯心包可能性大”；心包积液涂片及沉淀物包埋切片见成团排列的肿瘤细胞，结合临床及免疫细胞化学检查结果，临床上明确诊断为胸腺癌并纵隔、心包转移，胸腔积液，心包积液后又转回我院。入院后复查心脏彩超示中量心包积液，心包腔多个实性低回声团块，最大的约36mm×23mm。予以综合对症支持治疗的基础上，先后进行4个疗程COA方案的化疗。患者自觉咳嗽、心悸、胸闷、气促症状缓解。复查心脏彩超示心包积液量无明显改变、心包腔最大的实性低回声团块有所缩小。

二、病例分析

渗出性心包积液的病因学诊断甚为重要，直接关系到患者治疗方案的选择及其临床效果。由于渗出性心包积液可由多种病因引起，在进行其病因学诊断时，临床医生则应结合患者具体临床表现及辅助检查资料，全面考虑，综合分析，对所有相关病因进行筛查和鉴别。

1．急性结核性心包炎　是心包炎的常见病因，本例有咳嗽、心悸、气促的临床表现，PPD试验强阳性，心包渗出液量大，心包穿刺液呈血性，均符合急性结核性心包炎的表现，开始2次住院都误诊为急性结核性心包炎。但结核性心包炎一般起病较慢，患者多有不规则的长期发热，常有心包外结核的存在，最常见的是肺结核、结核性胸膜炎与淋巴结结核，经积极、正规抗结核治疗有效，其心包炎很易形成缩窄和心包钙化，心包渗出液培养可找到抗酸杆菌，本例则与此不符。

2．化脓性心包炎　该病常继发于化脓性皮肤感染、败血症、肺炎、骨髓炎等病程中，有原发感染灶，临床表现高热、胸痛，有心包摩擦音，但无心脏杂音，抗“O”滴度正常或轻度升高，WBC计数升高，心包积液为脓血性或脓性，ADA＜30U/L，心包液培养常能找到化脓性细菌，本例无原发感染灶，无高热、胸痛等中毒症状，无心包摩擦音，可排除此诊断。

3．风湿性心包炎　此病起病前1～2周常有上呼吸道感染，多为不规则轻中度发热，常有胸痛、心包摩擦音、有显著的心脏杂音，抗“O”滴度升高明显，可达1∶500或以上，WBC计数多升高，心包积液一般为浆液性，淡黄色，量较少，可自行吸收，ADA＜30U/L。ECG可出现房室传导阻滞、二联律等提示伴有心肌炎的征象，本例无发热、无心包摩擦音，心包积液量大，抗“O”滴度正常，ECG等均不支持。

4．急性非特异性心包炎　多见于年轻人，临床特点为发病急骤，发热（低热）可持续数天乃至3～6周，伴有剧烈的胸骨后或心前区疼痛，心包摩擦音，WBC计数多轻度或中度升高；少量或中等量的心包渗出液，心包积液为浆液性，呈草黄色、暗黄色、琥珀色，也有血色，突出表现为心前区痛，呈阵发性或持续性，刺痛、刀割样疼痛、绞痛或重压感，疼痛可向肩部、背部、手臂放射，此症状几乎见于所有病例，而本例表现均与此不符。

5．尿毒症性心包炎　是一种纤维素性渗出的无菌性炎症，常发生于慢性肾炎尿毒症过程中，患者常有心前区疼痛或压迫感，在心底部、心前区或局限于狭小的区域常可闻及心包摩擦音，本例无急、慢性肾脏疾病病史，可不予以考虑。

6．胆固醇性心包炎　此病少见，其特点是心包积液中有大量胆固醇结晶或胆固醇含量＞70mg%，本例无此特点。

7．肿瘤性心包炎　心包肿瘤包括原发性和继发性，多为继发性，继发性的发病率为原发性的16～40倍。原发灶通常为乳腺癌、肺癌与腹腔脏器的癌症以及身体其他部位的恶性肿瘤，一般癌性心包积液量大，呈血性，难以吸收。如果病者年龄较大，且体内有原发癌，发病徐缓隐袭，心前区疼痛轻，或不明显，患者心包大量积液，呈血性，如果在心包积液中找到癌细胞，则可明确诊断。心包原发性肿瘤中以恶性间皮细胞瘤多见，恶性间皮细胞瘤心包积液产生的速度快且量大，约2/3为血性，1/3为非血性，生前找到间皮瘤细胞的不到25%，故也常被误诊。本例早期由于缺乏病理学及原发灶影像学的证据，再加医生对继发性癌性心包积液的认识不足，致使较长时间的误诊与漏诊，值得引起注意。

（海南边防总队医院　公立平　海口市人民医院　陈漠水）

三、专家点评

癌性心包积液虽是渗出性心包积液常见原因之一，但本例在临床上未能及早明确诊断。分析其曾被误诊的原因：①原发于胸腺的肿瘤早期原发灶不明显，超声、CT等一般检查未能及早所发现；②本例以心包转移灶浸润及心包引起大量心包积液成为临床主要表现，而心包积液虽表现为血性、渗出性，但几次检查均未找到癌细胞；③PPD强阳性，ESR增快，心包积液在抗结核治疗的过程中呈一度吸收等，循证于既往经验，过多考虑结核性心包炎，未能高度警惕肿瘤性心包炎。

据近年有关文献报道，按心包炎发病率高低的顺序，恶性肿瘤占首位，这与过去所报道的以结核性为最多，其次是风湿性、化脓性有所不同。因此，遇有心包炎患者应想到肿瘤的可能性，及时进行相应筛选检查，尽早明确诊，以免延误最佳治疗机会。其中，简单易行而又可靠的方法仍然是反复进行心包液的细胞学检查。PET－CT常可为发现原发肿瘤和转移灶提供重要线索，超声心动图有时也能为诊断提供可靠依据。

关于结核性心包炎的诊断，PPD阳性只能作为参考，仅说明曾经感染过结核，而不能作为诊断结核病的依据。有人提出结核性心包炎的诊断应从严，必须具有以下条件之一才能诊断：①心包组织上病理检查有结核病变；②心包积液内有结核菌；③心包以外的组织病理检查有结核球变；其他体液内有结核菌。由于条件限制，以上检查是不容易做到的，但在临床实践中依据临床表现、心包积液的性质、有无心包外结核灶及系统性抗结核治疗的临床反应亦能做出诊断。

（海南边防总队医院　张泽灵）