心包恶性间皮瘤

一、病历摘要

患者男性，22岁，反复咳嗽4个月余，发热伴胸闷气短2个月，双下肢水肿2周收入院。患者4个月前无明显诱因出现刺激性干咳，平卧位时咳嗽加重，2个月前患者上2层楼即感气短，伴发热，夜间为著，体温为38～39℃，无寒战，外院查ESR75mm/h，胸部CT示“心包积液，双侧胸腔积液，前纵隔肿大淋巴结”。考虑结核性心包积液可能性大，给予四联抗结核治疗，复查超声心动示心包积液吸收，但很快咳嗽、气短、发热症状加重，曾行颈部淋巴结活检，示“反应性增生”。2周前出现双下肢水肿，不能平卧，为进一步诊断以“心包积液待查”收入院。患者自发病以来，无咯血及盗汗，无关节及肌肉痛，无皮疹。精神差、乏力，睡眠欠佳，食欲下降。体重近4个月减轻约5kg。

既往史：体健，曾有半年非直接的油漆接触史，否认结核病史及接触史，无石棉等物质接触史，父亲因肝癌去世。

入院查体：血压120/70mmHg，脉搏125/min，体温37．5℃，体型消瘦，左颈部可触及一约直径1cm大小浅表淋巴结，颈静脉充盈，双侧呼吸运动对称，双下肺语音震颤减弱，无胸膜摩擦感，双下肺叩诊浊音，右肺下界在右锁骨中线第5肋间、右腋中线第7肋间、右肩胛线第8肋间，左肺下界在左腋中线第6肋间，左肩胛线第8肋间，双肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音及胸膜摩擦音，心尖冲动不能明显，未扪及震颤及心包摩擦感，叩诊心界左大，位于左第5肋间锁骨中线外0．5cm处，心率125/min，律齐，心音清，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝下界位于左肋缘下2cm处，质中，轻度叩击痛，脾未触及，移动性浊音阴性，双足轻度可凹性水肿。

辅助检查：①ESR140mm/1h，抗结核抗体、甲状腺功能、多种免疫学抗体均阴性；②超声心动示心包内实质性异常回声，心包最厚3．3cm。左心室舒张受限，EF69%；③浅表淋巴结B超示双颈部、双腋下多发淋巴结肿大；④胸腹CT示心包弥漫占位；上腔静脉受压，纵隔多发淋巴结肿大，双侧胸腔大量积液，双头臂静脉、上腔静脉及奇静脉血栓形成，淤血性肝硬化，少量腹水；④骨髓穿刺及活检示骨髓增生性改变，浆细胞增多（反应性？）；⑤3次胸腔穿刺，胸腔积液检查均提示漏出液，ADA不高，抗酸杆菌涂片阴性，病理为大量淋巴细胞，间皮细胞，多量中性白细胞；⑥腋窝淋巴结活检，病理为反应性增生。

入院后情况：患者仍反复发热，36．5～38．5℃波动，咳嗽明显，气短不能平卧，继续予异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核治疗，抗结核总疗程达3个月。症状无明显好转。考虑结核可能性较小，停用抗结核药物。欲行胸腔镜手术取心包及纵隔淋巴结活检，但因患者存在广泛大量静脉血栓，麻醉风险较大，麻醉科不同意手术。而患者又反复发热，大量纵隔淋巴结及外周淋巴结肿大，考虑淋巴瘤可能性大，予CHOP方案（泼尼松最大量50mg1/d，长期服用，长春新碱2mg，3周1次，环磷酰胺1g，3周1次，表柔霉素75mg，3周1次）化疗2次。激素口服过程中，体温维持37℃左右，激素剂量减低时，症状有反复。化疗第2次后患者干咳、胸闷、气短症状较前明显减轻。复查胸部CT及外周淋巴结B超，虽患者上腔静脉受压情况好转，但心包占位及淋巴结大小均无明显变化，考虑亦不符合淋巴瘤特点。遂行局麻下心包开窗取活检术，术中见心包外观呈凹凸不平葡萄状，内容物松脆质软，部分呈血性液体状。术后病理回报：（心包）纤维组织中可见弥漫浸润的肿瘤细胞，细胞呈巢片状分布，部分呈乳头状生长，肿瘤伴有灶状出血坏死。免疫组化染色，CK（＋），CK5/6），vimentin（癌细胞表达波形蛋白）少数细胞（＋），Calretinin ），EA（－），TTFI（－），符合恶性间皮瘤。北医三院病理回报，心包间皮瘤，可除外癌与淋巴瘤。

诊断：心包恶性间皮瘤。

二、病例分析

本病例为一22岁年轻男性，慢性病程，以咳嗽、气短、发热起病，影像学检查开始时提示“心包积液”为首发表现，后出现胸腔积液。心包积液常见原因有：感染性、肿瘤性、自身免疫性、特发性心包积液，心脏损伤后综合征等。患者无既往心脏手术、创伤、冠心病史，心脏损伤后综合征可予排除。特发性心包积液需排除其余诊断。分析其心包积液可能原因如下。

1．感染性心包积液　依据感染原因可分为，①病毒性心包积液，病毒性心包积液起病之前通常有上呼吸道感染史，起病较急，临床有发热、胸痛等表现，心包渗液量不大，病程呈自限性。而患者病程已迁延4个月，病情加重，心包转为实性占位，考虑该诊断可能性不大；②化脓性心包积液，该病通常有原发的感染灶，表现为高热、寒战、全身中毒症状明显，临床病情恶化快，而患者无原发感染灶，无明显感染中毒症状，病程较为缓慢，考虑该诊断可排除；③结核性心包积液，患者无咯血、盗汗等结核中毒症状，PPD试验阴性，胸腔积液检查未找到抗酸杆菌，胸腔积液ADA不高，正规抗结核治疗3个月症状无明显改变，均不支持结核性心包炎诊断。

2．自身免疫疾病引起的心包积液　患者为男性，无皮疹、关节痛、口腔溃疡等临床症状，虽ESR增快，但多种自身抗体均为阴性，考虑该诊断可能性小。

3．肿瘤性心包积液　有报道称肿瘤已成为心包积液的首位原因。心包肿瘤可分为原发性和继发性。①继发性，临床最常见继发性心包肿瘤，多由肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤引起，也可由胃肠道肿瘤、肉瘤、黑色素瘤等引起。患者肺、乳腺、胃肠道均无肿瘤侵犯迹象，骨穿及活检未见白血病细胞。因患者有纵隔及外周多发淋巴结肿大，反复长期发热，考虑淋巴瘤可能性大，在无法取心包及纵隔病理的情况下，我们对患者进行了试验性的化疗，淋巴瘤对CHOP方案敏感，而患者试验性CHOP化疗方案治疗2个疗程，心包实性占位及淋巴结均无明显变化，考虑亦不支持淋巴瘤诊断；②原发性，原发性心包肿瘤少见，有心包间皮瘤、恶性纤维肉瘤、血管肉瘤、畸胎瘤，其中最典型的为心包间皮瘤。该病例最终由心包活检病理确诊为恶性间皮瘤。这就提示我们，临床对于反复心包积液或心包占位的患者，在除外结核、感染、转移瘤等原因后，应高度怀疑间皮瘤的可能。对于心包积液的患者，在允许情况下，尽可能行心包穿刺检查。对于心包占位的患者，取活检尤其重要。该例患者因为广泛多量的静脉血栓，而长时间未行手术取活检，致使诊断时间延长。

恶性间皮瘤来源于间叶组织，好发于胸、腹膜间皮细胞，发生于心包者罕见。其临床症状复杂，无特异性，常表现为胸闷、气短、心包积液、肝大等心脏压塞症状，同时伴双侧胸腔积液、乏力、消瘦。易与渗出性心包炎、结核性心包炎、心脏压塞、缩窄性心包炎和充血性心力衰竭混淆。国内1960～1989年间共报道23例，临床无一例诊断正确。该病确诊主要依靠病理，心包间皮瘤依据病理分为局限型和弥漫型，均为恶性表现，只不过肿瘤生长方式不同，后者呈弥漫浸润，如本病例表现，肿瘤在心包内面匍匐生长，常伴有出血和渗出，心包积液发展快而且量大，很快影响心脏功能，同时可向心包脏层及心肌浸润。光镜下，原发性心包恶性间皮瘤具有多潜能分化的特点，故其组织形态复杂多样，一般分为上皮型、肉瘤型及混合型3种，免疫组化染色，恶性间皮瘤细胞对Calretinin、CK5/6、Vimentin、EMA及CI染色均呈阳性表达。

该病治疗效果不佳，生存期限短，多为1年左右。本例患者确诊后，给予持续泼尼松口服缓解发热症状，加利尿、抗凝等对症治疗，症状好转出院。

（北京大学人民医院　刘　婧　陆丕能　孙艺红　赵　红）

三、专家点评

该患者为一青年男性，主要症状为发热、咳嗽、气短，先后误诊为结核性心包积液及淋巴瘤，分别进行了抗结核治疗及化疗试验治疗。分析患者整个诊疗过程，患者初起有咳嗽、发热等症状，检查有多浆膜腔积液，怀疑结核，一般辅助检查未找到确诊证据，此时可尝试心包穿刺抽液检查，有助于早期诊断。入我院后，考虑患者心包病变进展快，短期内迅速增厚，并有心包占位，有静脉压迫症状，全身发热、消瘦、乏力明显，恶性肿瘤可能性大，心包恶性肿瘤以转移瘤多见，患者外周及纵隔多发淋巴结肿大，淋巴瘤转移至心包不能忽视，但淋巴瘤确诊需病理。经心内科、血液科、心外科、胸外科共同多次会诊，建议胸腔镜下取活检。而患者有大量静脉血栓，全身麻醉下血压容易波动，栓子易脱落，肺栓塞风险较大，手术一直未能进行，拖延手术时间长达2个月余，期间试验性CHOP化疗2次，病变无实质性好转，诊断时间延长，回顾分析，虽风险较大，但仍应在充分抗凝的基础上，及早行活检术。此例患者最终的活检术，我们主要考虑了2种方法，局麻下行心包开窗取活检和全麻下胸腔镜取心包及纵隔淋巴结活检，患者心包占位有3个特点，其一，病变距离胸壁较近，直视手术时入路短，易于取活检；其二，病变以心包占位为主，纵隔淋巴结虽肿大，但普遍没有异常增大，有可能仍为反应性增生，活检应以心包为主；其三，局麻对于全身血压、心率影响较小，肺栓塞风险亦可降低，综合上述考虑，我们予患者行局麻下心包开窗取活检术，并顺利取到活检，明确诊断为心包间皮瘤。同时我们认为患者多发的静脉血栓，与肿瘤的高凝状态及心脏舒张功能受限，上腔静脉回心血流淤滞有着密切联系。

心包间皮瘤缺乏有效的放疗及化疗方法，手术切除可作为局限型间皮瘤的一种方法，但由于该病确诊时多已失去手术时机，故预后很差。目前有应用抗叶酸制剂Alimta（培美曲塞二钠）与顺铂联用一线治疗恶性胸膜间皮瘤，使胸膜间皮瘤患者生存率有所提高（与单用顺铂相比，中位生存时间由9．3个月延长至12．1个月，有效率41．3%），但因心包部位特殊，预后比发生于胸腹膜者差，多数患者于术后1年左右死于心脏压塞、心力衰竭或附近脏器转移。本例患者诊断时已为心包内弥漫性间皮瘤，瘤组织与心脏不易剥离。因经济原因暂未行Alimta治疗。在该病例的治疗过程中，患者使用CHOP化疗方案后症状得到了明显缓解，考虑与患者长时间使用激素有关。激素有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、抑制心包炎性渗出，抗纤维化，促进胸腔积液吸收，防止或减轻粘连的作用。从本病例来看，激素对于患者症状的缓解起到了明显促进作用，并且病变本身并没有发生进一步恶化。可作为对症治疗的一种方法。

（北京大学人民医院　刘　婧　陆丕能　孙艺红　赵　红）