一、病历摘要
患者男性，51岁，因近半个月口干较前明显，时有头晕，伴双下肢、左上肢轻度麻木来我院就诊，门诊测血压160/100mmHg，血糖为14．6mmol/L，于2007－09－12收入院。
既往史：患者发现高血压4～5年，最高血压160/105mmHg，平素未正规服用降压药物；2～3年前开始感觉经常口干明显，伴尿量增多，饮水亦较多，在外院就诊，经检查诊断为非胰岛素依赖型糖尿病，先后不正规服用二甲双胍、阿卡波糖、格列美等药，平时很少检测血糖，血糖控制欠佳。平素可正常活动，无四肢乏力及疼痛。
入院查体：体温37．2℃，脉搏72/min，呼吸20/min，血压155/95mmHg；发育正常，营养中等，皮肤黏膜无发绀，颈静脉无过度充盈，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音对称，无啰音；心尖冲动正常，心界不大，心率64/min，律齐，未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛，肝、脾不大；四肢对称无畸形，双下肢腓肠肌有压痛；病理反射未引出，左上肢脉搏明显减弱（肱动脉搏动减弱、桡动脉搏动触摸不清），继测左上肢血压为90/70mmHg。
辅助检查：空腹血糖10．22mmol/L，尿糖＋，糖化HGB8．70%，四段血糖11．19/10．44/9．26/11．90mmol/L；餐后2h血糖16．82mmol/L，TG4．48mmol/L，胆固醇正常，肝、肾功能正常，心肌酶正常，尿微量清蛋白尿正常（16．36mg/24h），ESR4mm/h，ECG示窦性心律，74/min，心脏彩超示心腔大小、室壁运动正常，LVEF64%，VE＜VA，上肢血管B超示左锁骨下动脉夹层可能，下肢血管B超示双下肢动脉轻度硬化，四肢肌电图测定示神经传导速度正常，CTA示左锁骨下动脉起始端狭窄（图83－1）。
图83－1 左锁骨下动脉起始端狭窄
诊断：①原发性高血压2级，高危；②非胰岛素依赖型糖尿病；③高三酰甘油血症；④动脉硬化症；⑤左锁骨下动脉起始端狭窄。
治疗：①科学生活方式；②合理降压，ACEI＋噻嗪类利尿药，必要时加用β－受体阻滞药；③控制血糖，胰岛素增敏药＋糖苷酶抑制药；④是否需解除左锁骨下动脉起始段狭窄见病例分析。
二、病例分析
左锁骨下动脉狭窄临床较为常见。本例患者如有相关症状（左上肢乏力、活动受限等）可考虑行介入支架术解除锁骨下动脉狭窄。该患者目前相关症状不明显，可暂行药物保守治疗，继续临床观察，必要时再行介入手术。
（安徽省芜湖市第二人民医院 杨 颖）
三、专家点评
左锁骨下动脉是最常受累及的头臂动脉，当右上肢血压比对侧高15mmHg时，即应考虑存在左锁骨下动脉狭窄（SCAD）。无创检查中SCAD的检出率约为7．1%，冠状动脉旁路术前SCAD的检出率为5．3%，而已知存在其他部位动脉狭窄接受血管造影的患者中，SCAD约占11．5%。
左锁骨下动脉狭窄的诊断和治疗
SCAD患者的主要临床症状是上肢远端“间歇性跛行”，锁骨下动脉窃血综合征，后者指病变侧椎动脉系统供血不足，包括头晕、乏力、甚至在上肢剧烈运动时出现晕厥。如果病变位于椎动脉分叉远端的锁骨下动脉，则患者只有上肢远端“间歇性跛行”。患者存在严重SCAD，而接受冠状动脉旁路移植术采用左乳内动脉桥时，患者术后常易出现“冠状动脉－锁骨下动脉”窃血综合征。发生机制是患侧上肢活动时，乳内动脉内血流更多地分配到上肢远端，患者常述心绞痛，尤其是左上肢活动时更常见。故外科旁路移植术前必须行左锁骨下动脉造影。
对于该病的治疗，经皮腔内成形术是治疗粥样硬化性SCAD的首选方法，由于病变多位于开口或开口后近端，单纯球囊扩张后弹性回缩严重，因此推荐首选支架术。如果椎动脉距锁骨下动脉开口较近且对侧椎动脉闭塞时，金属支架可限制椎动脉血流而影响大脑后循环。支架术成功率可达100%，而慢性闭塞的SCAD成功率约为53．8%，并发症发生率很低，由于锁骨下动脉直径很大，支架术后血栓栓塞及再狭窄率均很低，3年内开通率可高达97．7%。当合并有头臂动脉以外部位血管病变，但需外科旁路移植术时，治疗SCAD的方法也可首选外科手术。
右无名动脉－右锁骨下动脉－右颈总动脉系统严重狭窄时血流动力学异常较少见，因此只有当粥样硬化病变累及上述3个血管开口时才考虑支架术。
经验教训：本例患者症状典型，采取药物治疗，应注意密切随访，必要时行经皮腔内成形支架术治疗。
（安徽省芜湖市第二人民医院 杨 颖）
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