肺血栓栓塞酷似段抬高的急性心肌梗死

尽管急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）ECG改变是非特异性的，但在急性肺栓塞的诊断和鉴别诊断中仍具有重要价值。不少急性肺栓塞的ECG表现为胸前导联的T波倒置，但表现为ST段抬高者非常少见。本文报道急性肺栓塞ECG酷似ST段抬高急性心肌梗死1例临床资料，并结合文献复习，旨在提高对急性肺栓塞ECG表现的认识，减少急性肺栓塞的误诊和漏诊。

一、病历摘要

患者男性，42岁，左下肢胀痛2个月余，活动后心悸20余天，入院。患者于2个多月前坐车长途旅行后出现左小腿胀痛、肿胀，当地诊断为左下肢深静脉血栓形成，经治疗后左下肢肿胀缓解。20余天前患者出现活动后心悸、气短。

既往史：无原发性高血压和糖尿病史。

入院后诊疗经过：我院电子束计算机断层显像证实为多发肺栓塞，入院查ECG基本正常。给予绝对卧床休息，低分子肝素抗凝等治疗。患者于入院后第4天早晨7：20擅自下床去厕所大便，用力后突然倒地，呼吸32/min，口唇发绀，心率141/min，血压测不到，立即行心肺复苏，ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1－V4导联ST段弓背向上抬高0．1～0．4mv，超声心动图示左心室舒张末期内径35mm，右心室内径36mm，右心室扩大，估测肺动脉收缩压为64mmHg，动脉血气分析pH7．41，PaO240．2mmHg，PaCO233．7mmHg；给予多巴胺静脉推注，继予多巴胺、肾上腺素静脉泵入，考虑急性肺血栓栓塞症，给予（rt－PA）100mg静脉溶栓治疗。15mi后患者呼吸困难缓解，呼吸22/min，血压95/65mmHg，动脉血气分析pH7．44，PaO2119mmHg，PaCO237．9mmHg（吸氧状态下）。ECG示抬高ST段很快回到等电位线。发病当日和次日心肌酶正常，1周后CAG显示冠状动脉正常，亦未见节段性室壁运动。

二、病例分析

急性肺栓塞特别是大面积肺栓塞常出现类似冠心病特别是心肌梗死的ECG表现，如V1－V4T波倒置等。程显声等报道42．3%的急性肺栓塞患者ECG表现为V1－V4T波倒置；Ferrari等报道85%的大面积肺栓塞出现V1－V4T波倒置，而19%的非大面积肺栓塞ECG表现为V1－V4T波倒置。这种ECG变化易导致急性肺栓塞误诊为心内膜下心肌梗死。而急性肺栓塞ECG表现为下壁或胸前导联ST段抬高者非常少见，极易误诊为急性ST段抬高心肌梗死。急性肺栓塞这种ECG改变目前国外文献中只见个案报道。

本例患者有明确的肺栓塞和下肢深静脉血栓形成病史，住院期间突发晕厥、呼吸困难、休克、低氧血症和右心负荷增加，诊断急性大面积肺栓塞。值得注意的是患者发病时ECG表现为STⅡ、Ⅲ、aVF、V1－V4弓背向上抬高0．1～0．4mv，极易误诊为急性ST段抬高心肌梗死。但仔细分析其发病全过程以及ECG的特征仍可与急性ST段抬高急性心肌梗死相鉴别。①既往有肺栓塞和下肢深静脉血栓形成病史，突发气短、晕厥，严重低氧血症；②以呼吸困难为主，而无胸痛等症状；③虽然ECG表现为弓背向上抬高0．1～0．4mv，但与发病前ECG对比仍可发现急性肺栓塞特征性ECG改变，如Ⅰ导联出现S波，Ⅲ导联出现Q波，呈SⅠQⅢ型、不完全性右束支传导阻滞、窦性心动过速、电轴右偏等；④超声心动图提示右心室扩大、肺动脉高压，而无室壁运动异常。

（中国医学科学院阜外心血管病医院　熊长明）

三、专家点评

急性肺栓塞出现类似急性心肌梗死的ECG表现，其机制尚不清楚。可能与急性大面积肺栓塞引起肺动脉压力急剧升高、右心室室壁张力升高、心肌耗氧量增加、心排血量减少和冠状动脉供血降低有关，最终导致心肌缺血损伤。

临床上将急性肺栓塞误诊为急性冠状动脉综合征屡见不鲜。急性肺栓塞出现类似急性冠状动脉综合征的ECGST－T改变是导致误诊的重要原因。如上所述，急性肺栓塞与急性冠状动脉综合征的ECG仍然有着明显的区别，仔细询问病史，再结合相关检查，一般均能将两者区别开来。要减少误诊关键问题是临床医师是否具有肺栓塞的诊断意识，是否能够识别急性肺栓塞的ECG的改变，能否对患者的临床表现、ECG、血气分析、超声心动图、心肌酶学和D－二聚体等检查进行综合分析。

（中国医学科学院阜外心血管病医院　熊长明　倪新海　柳志红）