一、病历摘要
患者男性，59岁，因发作性心前区疼痛10d，于1996－11－18住我院。患者疼痛发作时，诊断为冠心病、变异型心绞痛。
既往史：身体健康。
入院查体：血压110/60mmHg，呼吸18/min，心率62/min，心、肺无异常发现；双下肢无静脉曲张及水肿。
辅助检查及治疗经过：X线胸片、ECG、UCG未见异常；入院后第9天冠状动脉及左心室造影（CAG）显示左心室不大，LVEF67%，左前降支局限狭窄90%，术后右股动脉穿刺部位常规加压包扎并卧床24h。次日解除包扎后，患者如厕大便用力时，突发意识丧失，左侧肢体软瘫，查体血压110/60mmHg，意识模糊，语言含糊不清，瞳孔等大同圆，同时极度呼吸困难，呼吸40/min，颜面发绀，在麻醉机辅助呼吸纯氧的情况下仍严重低氧血症，血气示pH7．278，PaO245．7mmHg，PaCO238mmHg，ECG出现心电轴右偏及SⅠQⅡTⅢ，立即行床旁超声Doppler示左心室长轴可见右心室明显增大（43mm），室间隔明显膨向左侧，剑下四腔发现右心房、右心室增大，并可探及三尖瓣反流，反流速度3m/sec，连续Doppler估测肺动脉压50mmHg符合急性肺动脉栓塞，肺动脉高压典型改变。因此诊断为急性肺动脉栓塞伴矛盾性脑栓塞。在准备溶栓治疗过程中，因患者低血压休克（在多巴胺静脉注射20mg2次和静脉维持静点12．5μg/min下，血压60/40mmHg），PO2低至19mmHg，后反复发生心室颤动，并有双侧瞳孔大小不等的脑疝形成，抢救无效，发病后2．5h死亡。
二、病例分析
据Cheriex报道的60例急性肺栓塞患者，UCG检查发现，100%有右心室容量和压力负荷增加的表现，93%有舒张末右心室内径增大及室间隔膨向左心室，93%有三尖瓣反流，最大反流速度＞2．6m/sec。本例于CAG后穿刺部位加压包扎卧床24h，大便用力时突然意识丧失，伴左肢体偏瘫，脑动脉栓塞诊断明确。同时伴有严重的呼吸困难，血气、ECG检查提示急性肺动脉栓塞，床旁UCG的特征性改变更加肯定了肺动脉栓塞诊断。
（中国医学科学院阜外心血管病医院 尤士杰 王玉珏 杨跃进）
三、专家点评
患者两部位栓塞同时存在，可考虑是急性肺栓塞并发了矛盾性脑栓塞。其机制可能是CAG后平卧及穿刺部位加压包扎使下肢静脉回流障碍，有（或事先已有）深静脉血栓形成，当用力时血栓突然脱落至肺动脉，引起急性肺动脉栓塞，同时肺动脉压和右心房室压骤然升高，脱落的栓子可通过开放的卵圆孔进入动脉系统引起了脑栓塞。从本例UCG特征性改变体会到急诊床旁UCG对急性致命性肺动脉栓塞的诊断有重要的意义。
（中国医学科学院阜外心血管病医院 杨跃进）
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