冠状动脉造影术后突发急性肺动脉栓塞例

虽然冠状动脉造影术后的出血并发症已为临床所重视，但是对于CAG术后可能发生的急性肺动脉栓塞认识较少。现将近3年来我院CAG术后突发的急性肺动脉栓塞2例报道如下。

一、病历摘要

病例1

患者男性，59岁，因发作性心前区疼痛10d，伴ECG导联ST段依次性抬高，以“冠心病、变异性心绞痛”入院。

入院查体：血压110/60mmHg（1mmHg＝0．133kpa），呼吸18/min，双肺无异常，心界无扩大，心率62/min，律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音，无P2亢进；X线胸片、ECG、超声心动图（UCG）检查未见异常。入院第9天，CAG显示左前降支近端局限狭窄90%。术后右股动脉穿刺部位常规加压包扎并卧床24h。次日解除包扎后，患者如厕排便用力时，突发意识丧失。查血压80/60mmHg，心率124/min，呼吸40/min，极度呼吸困难，颜面发绀，ECG示电轴右偏及SQ－T。在麻醉机辅助呼吸纯氧的情况下，呼吸困难及低氧血症不能纠正。血气分析示pH7．728，PaO245．7mmHg PaCO238mmHg；床旁UCG示右心房、右心室明显增大，室间隔向左侧明显膨出，M型超声显示心室收缩中晚期室间隔向左侧摆动；连续Doppler估测肺动脉收缩压59mmHg，符合急性肺动脉栓塞。在给予多巴胺20mg静脉注入2次，并以12．5μg/（min·kg）维持静脉滴注下，准备行溶栓治疗过程中，因患者低血压休克及严重的低氧血症（PO219mmHg），并反复发生心室颤动，抢救无效，于发病2．5h后死亡。

病例2

患者男性，64岁，5年前因突发胸闷伴大汗，当地医院诊断为“急性下壁、正后壁心肌梗死”，4个月前再发剧烈胸痛伴大汗，含硝酸甘油不能缓解，持续1h后消失。此次以“冠心病、陈旧性心肌梗死、劳力性心绞痛”于1998－04－21入院。查血压140/80mmHg，呼吸16/min，心率66/min，心界不大，律齐，无P2亢进，各瓣膜区未闻及杂音；肝、脾未触及；ECG示不完全性左束支阻滞；胸部X线片、UCG检查未见异常。入院第13天，CAG显示冠状动脉、左心室造影各节段运动正常；常规右股动脉穿刺部位加压包扎24h，次日解除包扎后，下床行走时突感头晕，继而意识丧失，尿失禁，1min后意识恢复。

入院查体及诊疗经过：入院时血压90/60mmHg，心率170/min，呼吸36/min，无发绀，给予多巴胺12．5μg/（min·kg）静脉点滴，20min后血压升到120/90mmHg，心率降至98/min；ECG示心电轴右偏，多导联ST段压低；血气分析示pH7．4，PaO285．6（鼻导管吸氧），PaCO234．5；胸部X线片示肺动脉段平直，肺纹理正常；床旁UCG示右心房、右心室增大，右心室运动明显降低，三尖瓣少量反流，提示，急性肺动脉栓塞；3h后放射性核素肺灌注扫描见有4～5个肺段放射性分布稀疏至缺损，确诊为急性肺栓塞。遂给予尿激酶150万U静脉溶栓治疗（静脉滴注2h），24h后复查UCG，示右心房、右心室明显缩小，右心室室壁运动明显加强；复查放射性核素肺灌注扫描和下肢深静脉显像证实，肺灌注缺损的各肺段恢复正常；双下肢深静脉回流不畅，有侧支循环建立。加用华法林3．5～4．5mg/d抗疑治疗，于发病后25d好转出院。

二、病例分析

急性肺动脉栓塞常因大面积栓塞和严重肺血管痉挛而导致晕厥、休克、甚至死亡。若能早期溶栓治疗，可大大降低其病死率。然而，CAG术后发生的急性肺动脉栓塞，常因考虑与操作有关的并发症而被漏诊，甚至误诊为心肌缺血发作，而失去溶栓的机会。

此2例患者均是在CAG术后下肢穿刺部位常规加压包扎和卧床24h后，下地或排便用力时突然发病，依据突出晕厥、低血压或休克、严重呼吸困难伴低氧血症等表现，结合ECG和UCG的特征性变化，提示急性肺动脉栓塞的发生。CAG术后发生急性肺动脉栓塞的原因可能是由于平卧及穿刺部位加压包扎致使下肢静脉回流障碍，在原有或无深静脉血栓栓塞疾患基础之上有深静脉血栓形成，当下地行走或排便用力后致使血栓突然脱落至肺动脉，引起急性肺动脉栓塞。

（中国医学科学院阜外心血管病医院　杨跃进　尤士杰　高润霖）

三、专家点评

CAG术后突发急性肺动脉栓塞往往是灾难性的（例1发病后很快死亡），重要的是及时诊断并给予溶栓治疗，方能挽救患者的生命。因此对CAG术后下地或如厕用力时突发胸闷、气短、心悸、呼吸困难甚至有血压下降、意识改变、呼吸心跳骤停的患者，应考虑到急性肺动脉栓塞的可能；虽然肺灌扫描和肺动脉造影能确诊，但常因条件所限而无法进行，而ECG新出现电轴右偏和SⅠQⅡTⅢ可提示此诊断；特别是心脏超声检查发现有右心房、右心室增大、室间隔异常摆动、三尖瓣反流和肺动脉高压等急性肺动脉栓塞的特征性改变时，也能为此诊断提供可靠依据。急性肺动脉栓塞一旦确诊就应立即给予溶栓治疗。在这2例患者中，例2经过早期溶栓的过程中死亡，可能是由于栓塞面积太大或伴有严重的心肌缺血所致。随着我国的CAG介入治疗技术的开展和逐渐普及，应当重视急性肺动脉栓塞这一灾难性并发症的及时诊断、治疗和预防。

（中国医学科学院阜外心血管病医院　高润霖　杨跃进）