一、病历摘要
患者男性，59岁，因胆囊结石，慢性胆囊炎入我院外科行胆囊切除术，手术顺利，术后无不适。患者术后第3天，下床散步30min回病房后出现喘憋，不能平卧，测血压240/120mmHg，双肺散在干鸣音，心率158/min，ECG提示SⅠQⅢ波及广泛导联的T波低平，SO260%，立即吸氧、呋塞米20mg静脉小壶，硝酸甘油静脉点滴，30min后，喘憋症状减轻，血压150/80mmHg，心率130/min，SO270%，双肺干鸣音减少，当时诊断为冠心病，急性左侧心功能不全。因反复出现阵发性呼吸困难于第5天转入高血压科。
既往史：2年前因前壁心肌梗死支架术后，高血压（患病年限？），不全性肠梗阻史。
入院查体：血压130/80mmHg，心率80/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺闻少许湿啰音，无颈静脉怒张，稍动即喘憋而不能下床活动，肝、脾不大，双下肢无水肿。
辅助检查及治疗：①血D－二聚体250mg/ml；②血气分析示pH7．476、PaCO234．1mmHg、PaO263．4mmHg，SO293．5%；③ECG提示SⅠQⅢ波及广泛导联的T波低平，因不除外肺栓塞，立即皮下注射速避凝0．4ml2/d，但喘憋症状逐渐加重，血压130/80mmHg，心率90～100/min，双肺未闻干、湿啰音。术后第6天复查D－二聚体2000mg/ml，血气分析示pH7．506、PCO235．2mmHg、PO250．8mmHg，SO243%（吸氧状态下）考虑肺栓塞。立即行肺动脉造影（图98－1），提示左主肺动脉近端见大血栓影，左上肺远端显影正常，左下肺90%狭窄，远端显影。右上肺可见5mm×3mm的血栓影。右中，下肺100%的闭塞，远端不显影，测肺动脉压明显增高（71/18mmHg），立即行导管碎栓术，术后再次造影，左主肺动脉仍有大血栓，左下肺动脉70%狭窄，远端显影，右上肺动脉血栓影消失，右中肺动脉及右下肺动脉100%闭塞。通过导管内主肺动脉处给予尿激酶50万U溶栓治疗（图98－2），继予尿激酶100万U静脉点滴，5h后氧分压（PO2）升至80．9mmHg，喘憋症状缓解，给予速避凝0．6ml皮下注射，2/d，华法林3mg1/d口服，D－Dimer降至＜500mg/ml。术后第15天痊愈出院。
二、病例分析
急性肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的肺循环障碍的临床病理综合征，外科手术是继发性肺栓塞的常见原因。当患者有内科基础疾病时，特别是有冠心病、支架术后，常误诊为内科疾病，忽视了肺栓塞的诊断。因此患者在术后活动后出现喘憋，而肺部体征少，ECG上出现SⅠQⅢTⅢ时，应想到是肺栓塞，及时检查D－二聚体和肺动脉造影、CT，以便及早作出诊断。
图98－1 溶栓前肺动脉造影仅见左肺肺动脉少许显影
图98－2 导管内给予尿激酶50万U后肺部影像
（北京大学人民医院 陈琦玲）
三、专家点评
急性肺栓塞是外科手术后、特别是存在易患因素时较常见的并发症。该患者有冠心病、支架术后，因此当出现胸闷、憋气时医生常注意的是心脏问题，而忽视了肺栓塞的诊断。因此在患者出现喘憋症状时一直按冠心病治疗了3d。随着对急性肺栓塞的认识的提高，建议凡患者在术后下床活动后出现喘憋，而肺部体征少，ECG上出现SⅠQⅢTⅢ时，应首先想到肺栓塞的可能，及时检查D－二聚体和肺动脉造影、CT，以利及早作出诊断，及时治疗。
（北京大学人民医院 陈琦玲）
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