急性肺动脉栓塞

一、病历摘要

患者男性，34岁，发热伴咳嗽、咳黄脓痰、胸痛12d，于2006－01－16入院。入院前16d因受凉后出现畏寒、发热，后开始咳嗽、咳黄脓痰，偶有痰中带血丝，每日量约30ml，并感觉右下胸痛，深吸气时略有加重，经外院抗感染、对症支持治疗症状无明显缓解。无黑矇、晕厥，无水肿、尿少。

既往史：无糖尿病、高脂血症史，无冠心病心绞痛史，无烟、酒嗜好。

入院查体：体温38．5℃，脉搏110/min，呼吸20/min，血压130/85mmHg，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，左中下肺野闻及呼气末痰鸣音，右下肺呼吸音减弱，未及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心界不大，心率110/min，律齐，P2＞A2，三尖瓣可闻及2/6级SM，余瓣膜听诊区未及病理性杂音，双下肢无明显水肿，左下肢Homans征（腓肠肌牵拉试验）阳性，腓肠肌压痛阳性。

辅助检查：①血常规示WBC11．1×109/L，GR0．797，尿常规、便常规正常；②血生化检查示电解质正常，肝、肾功能正常；③血气分析（2006－01－21），pH7．47，PaO259mmHg，PaCO226mmHg；④ECG（2006－01－2101：07）示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，顺钟向转位；⑤全X线胸片（2006－01－16）示两下肺感染，两侧胸膜增厚，右下肺、左下肺陈旧性病灶；⑥超声心动图（2006－01－21）示LAD30mm，LVDD42mm，RA46mm×47mm，RVD31mm，MPA 29mm，右心房、右心室增大，肺动脉增宽，EF65%，三尖瓣轻到中度反流，肺动脉压轻度增高，（2006－01－25）PASP62mmHg，中度肺动脉高压；⑦肺通气－灌注扫描示肺灌注显像，两肺可见散在节段性异常放射性稀疏缺损区，以左肺及右肺中叶尤为显著，心脏轮廓未见扩大。肺通气显像，两肺影像清晰，同肺血流灌注显像比，放射性分布基本均匀，未见明显异常放射性稀疏缺损区。下肢深静脉显像右下肢深静脉远端有侧支循环形成，深静脉紊乱纡曲，大隐静脉显影，左下肢深静脉放射性上行略缓慢，放射性分布不均匀，呈串珠状改变，远端明显扩张。延迟相示双下肢深静脉远端仍有明显放射性滞留。结论，两肺多发血流灌注减少（以左肺及右肺中叶尤为显著）；双下肢深静脉远端栓塞征象（以左下肢尤为显著）（图99－1）。

图99－1　入院时核素通气－灌注肺扫描结果

诊断：肺栓塞。

治疗：面罩吸氧，强化抗凝（华法林、低分子肝素），抗感染，化痰等对症处理。5d后无明显好转。予双下肢深静脉＋肺动脉造影（2007－01－27）提示右髂总静脉明显血栓，左下肺动脉明显血栓，术前肺动脉有创压力检测55/15mmHg。行介入治疗，沿左下肺动脉导丝送抽吸导管反复负压抽吸，抽吸出大量血栓，后复查左下肺动脉造影提示血流良好，但两肺动脉开口处仍见血栓存在，分别置入3．5mm×15mm、3．5mm×23mm Vision支架，以4．5mm×20mm球囊行后扩张，复查造影见两肺动脉血流良好，复测肺动脉压力36/18mmHg；后于下腔静脉置入Tulip下腔静脉滤器，手术顺利。术后患者长期服用华法林，控制INR在2．0～2．5，无明显活动后胸闷、气喘、双下肢肿胀等。6个月后复查肺通气－灌注扫描与肺动脉、下肢深静脉造影结果满意（图99－2）。

图99－2　治疗前后核素通气－灌注肺扫描结果对比

二、病例分析

肺栓塞多为体循环静脉血栓，或右心房、右心室血栓脱落阻塞肺动脉及其分支引起。较少见的栓子有：空气、脂肪、癌栓、菌栓及右心感染性心内膜炎赘生物脱落。静脉血栓栓塞的高危因素包括：高龄，肥胖，吸烟，制动，创伤/骨折，外科手术，中心静脉导管，恶性肿瘤＋化疗，卒中，慢性静脉功能不全，肾病综合征，心力衰竭，妊娠/产后期，口服避孕药。本例患者没有明确的危险因素，症状不是十分典型，但辅助检查确诊为肺栓塞。

肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱，主要决定于堵塞的肺段数。基本包括以下几种类型。

（1）急性肺源性心脏病：突发呼吸困难、发绀、濒死感、低血压、休克、右侧心力衰竭等，见于栓塞2个肺叶以上的患者。

（2）肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液，常为外周血管阻塞所致。

（3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状，此型较为常见。

（4）慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右侧心功能不全。

在肺栓塞（PE）诊断的辅助检查中，由于超声心动图（UCG）的无创性，简便易行，因此欧洲“急性PE诊断治疗指南”指出，对怀疑或已确诊的PE患者，UCG是最佳应用选择之一。UCG可用于急性呼吸困难、胸痛等症状的鉴别诊断。对于Doppler显示右心室负荷过重，右心房压升高者，如右心室扩张，右心室/左心室比例增加，近端肺动脉扩张，三尖瓣反流（变动范围3～3．5m/s），右心室流出道湍流，下腔静脉增宽，尤其要警惕PE。

此外，核素通气－灌注肺扫描（V/Q）对确定肺灌注有异常敏感性，可作为PE的主要诊断方法。V/Q诊断肺栓塞的标准是，肺灌注显像表现为肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或者接近正常。

本例患者最终确诊和治疗是通过肺动脉造影与介入治疗。肺动脉造影的指征包括需要明确诊断，但是无创性检查不能明确者。即使对一些具有高度出血危险的患者，肺动脉造影仍适用。而对于那些不能溶栓抗凝的患者肺动脉造影同样适用。其禁忌证，无绝对禁忌证，仅有一些造影的相对禁忌证。肺动脉造影中发现以下依据可以确立诊断。肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损，局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区，肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟，血管“修剪征”肺段区域内有多发小栓子。其中肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损为直接征象，其他为间接征象，其中间接征象的价值尚有待证实。肺动脉造影诊断也有一定的局限性，尽管肺动脉造影一直作为“金标准”，但并非肺动脉造影结果确凿无疑，对亚段水平血管栓塞尚难以显示，另有一项研究表明，840名临床疑有肺栓塞，但肺动脉造影正常的患者，对其随访3个月，发现有16名患者发生深静脉血栓。因此对于有胸部症状，但肺动脉造影正常的患者应适当抗凝。

（南京市心血管病医院　叶　飞）

三、专家点评

肺栓塞的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。但由于医生对该病认识不足，或缺乏必要的诊断手段，该病常常会被漏诊。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达67%～79%，绝大多数PE生前未能得到正确诊断。

肺栓塞的诊断和治疗

典型肺梗死3联症状为：呼吸困难、胸痛及咯血，但仅占所有肺栓塞患者的1/3。常见症状顺序依次为，呼吸困难、胸痛、心悸、咳嗽、咯血、焦虑、晕厥等，由于症状与体征的不特异性，该病的诊断常常需依靠辅助检查。包括ECG、X线胸片、D－二聚体、cTnT、超声心动图、核素通气－灌注肺扫描、螺旋CT、磁共振、肺动脉造影。

典型的肺栓塞ECG为右心室负荷加重的表现，SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，即SI、QⅢ、TⅢ，胸前导联V1－V4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞；D－二聚体是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为＜500μg/L。D－二聚体诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等也能导致D－二聚体升高。但可作为临床初步筛查试验，D－二聚体阴性基本可排除PE。国内学者认为核素通气－灌注肺扫描（V/Q）在诊断肺栓塞时的敏感性为100%，特异性为80%，准确率为93．3%。但V/Q肺扫描正常者中仍有4%～5%为亚临床的PE，所以核素V/Q多低估PE。但是，目前V/Q仍然是诊断肺栓塞最有价值的无创性方法之一。超声心动图及肺动脉造影的诊断价值前面已有阐述，不再重复。

对于肺栓塞的治疗，药物治疗包括抗凝治疗和溶栓治疗，抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。抗凝治疗主要应用于：①肺栓塞溶栓后；②不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。抗凝治疗的禁忌证包括，血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的患者多是相对禁忌证。

溶栓治疗的适应证：①大块PE（超过2个肺叶血管）；②PE伴休克；③原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭者。

溶栓治疗的禁忌证：绝对禁忌证。活动性内出血，近期的自发性颅内出血；相对禁忌证。控制不好的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg），大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10d内），2个月内缺血性卒中，10d内胃肠道出血，15d内严重外伤，1个月内神经外科或眼科手术，近期心肺复苏，PLT＜100×109/L，妊娠；感染性心内膜炎，糖尿病出血性视网膜病变，肝、肾疾病，出血性疾病。

肺栓塞的介入治疗包括：①导管内溶栓；②导丝引导下导管血栓捣碎术；③局部机械消散术；④球囊血管成形术；⑤腔静脉滤器置入术（IVC）。肺栓塞的介入治疗必须十分慎重。

肺栓塞的鉴别诊断

肺栓塞的鉴别诊断范围较广，其中最重要的是急性心肌梗死，原发性肺动脉高压及肺炎等。急性心肌梗死可有ECG的动态改变及心肌酶的明显升高，必要时CAG可加以鉴别。原发性肺动脉高压与栓塞性肺动脉高压的鉴别常常十分困难，通过右心导管检查及病因学检查可资鉴别。

经验教训

该病例尽管发病时间较长，还是应该先给予溶栓治疗，观察疗效，然后决定是否介入治疗。血栓性肺动脉高压的处理，目前不主张放置支架，对于深静脉血栓合并肺动脉栓塞的滤器置入指征应更加严格，尽量避免使用永久滤器，如果必须安装滤器，建议使用可回收的临时滤器。华法林治疗必须维持INR在2～3。讨论者曾遇见类似患者，置入滤器后，下肢深静脉血栓脱落，导致下腔静脉堵塞。

此外，该患者应敦促其戒烟。

国内外新的进展

据目前报道，螺旋CT血管造影可清楚地显示4～5级肺动脉分支，一组42例PE前瞻性研究表明，螺旋CT发现肺栓塞敏感性几乎100%，而特异性高达98%，螺旋CT的肺血管可显示到肺小动脉直径2mm者，有人报道螺旋型容积CT扫描可代替核素V/Q。近来通过动物实验比较螺旋CT与肺动脉造影，发现两者并无明显差异，而且螺旋CT的价格性能比更好，但是研究的样本量较小，尚有待于进一步证实。

此外血管内超声、肺动脉血管镜在肺栓塞的诊断中的应用也逐渐增加。

（南京市心血管病医院　叶　飞）