血管迷走性晕厥为首发症状的鼻咽癌

一、病历摘要

患者男性，57岁，因反复黑矇、晕厥1个月，门诊拟“晕厥待查，血管迷走性晕厥？病态窦房结综合征？”收入院。患者于1个月前反复发作黑矇、晕厥共4次，与活动及体位均无关，常于静息时发作，每次发作前感轻度头痛、头晕，继之黑矇、晕厥，两眼上翻，神志不清，持续10余秒至1min左右可自行缓解，无四肢抽搐、口吐白沫、胸痛等症状，在当地医院就诊，动态ECG示“频发房性期前收缩，短阵房速、偶发室性期前收缩，平均心率73/min，最高106/min，最慢58/min”，当地医院头颅CT、脑电图、肝肾功能、X线胸片均未见异常，在当地医院住院第1天晚上8时左右起床上厕所途中又发生上述症状，症状稍好转后查ECG提示“窦性心动过缓，心率47/min”，为进一步诊治于当晚11：30急入我院。自发病以来，无发热、头痛、咳嗽、咳痰、腹泻等其他不适。

既往史：否认糖尿病、高血压及肝炎、结核病史，无手术外伤、药物食物过敏史及输血史。吸烟20余年，20支/天，少量饮酒，否认家族性遗传病史。

入院查体：体温37．6℃，脉搏70/min，呼吸19/min，血压120/80mmHg；神志清楚，抬入病房，自动体位，查体合作，眼睑无水肿，鼻唇沟双侧对等，伸舌居中，口唇无发绀，颈软，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心界不大，心率70/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部未检见异常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：入院后即查ECG为“窦性心律不齐”，颈椎正侧位及颈动脉彩超未见颈动脉狭窄或椎间盘突出压迫神经或椎动脉。

入院诊断：晕厥原因待查，病态窦房结综合征？血管迷走性晕厥？

治疗经过：入院后第3天上午患者再次突然出现头晕、头痛，黑矇，神志不清，两眼上翻，四肢轻微抽搐，无口吐白沫。查体，脉搏微弱，30/min左右，血压70/50mmHg，约30s后神志恢复。再测血压110/70mmHg，心率60/min，律不齐，即予吸氧、心电监护，但较短时间内上述症状反复发作3次，发作时ECG示“窦性停搏，结性逸搏”，神志渐恢复时ECG为“窦性心动过缓”，给予5%葡萄糖溶液250ml＋异丙肾上腺素1mg静脉点滴，心率渐加快，当天未再发作上述症状。

结合病史，考虑“血管迷走性晕厥”可能性大，但需与其他原因所致晕厥相鉴别，患者脑电图正常，基本除外癫。当地动态ECG最高心率可达106/min，用异丙肾上腺素静脉点滴后可见心率快达130/min，病态窦房结综合征可能性不大。考虑到发作时心率减慢，反复晕厥发作，严重影响患者生活质量，且有危及生命的危险，建议其置入抗血管迷走性晕厥起搏器，但因为经济条件限制，尊重患者及家属意愿，给予VVI单腔起搏器置入术，手术过程顺利，术后ECG均显示有效VVI起搏心律。术后第2天晚上患者出现一过性头晕，但神志清楚，持续约1～2min自行缓解，因症状不重未通知值班医师。术后第3天，考虑有起搏器保护，逐予美托洛尔6．25mg，2/d，以期减少症状发作，并密切观察。术后第4天下午患者又再次出现晕厥发作，10余秒后患者神志渐恢复，测血压90/60mmHg，心电监护示有效起搏心律，60/min，予阿托品1mg静脉推注及生理盐水250ml＋异丙肾上腺素0．5mg静脉滴注，半分钟后神志清醒。鉴于患者在有起搏器保护时仍有晕厥发作，非单纯迷走兴奋因素，须进一步除外脑源性及肾上腺肿瘤，急诊头颅及肾上腺CT，前者见“右上颌窦、蝶窦及筛小房轻度炎症”，后者示“左侧肾上腺轻度增生伴分叉处结节状低密度灶，不能除外肾上腺腺瘤可能”。患者返病房后出现咯血，咯出鲜血约1ml。

仔细追问病史，患者有慢性咳嗽1个月余，偶有血丝痰，近来吞咽有梗阻感，体重较前下降，发作时两眼上翻，上肢屈曲，再仔细体检见右侧瞳孔比左侧稍小，伸舌稍向左歪斜。鉴于病情复杂，予全科讨论及神经内科、呼吸内科、内分泌科联合会诊，仍首先诊断血管神经性晕厥，起搏器可避免心率过缓，但对低血压效果不佳；发作与体位、运动等均无关，数次出现在平卧位时，肾上腺嗜铬细胞瘤低血压发作型虽有时见于临床，但常表现为心动过速；病史中反复咳少量血痰，除肺部外，尚应注意咽喉部肿瘤转移影响患者生命中枢，脑部CT基本排除了颅脑原发性疾病，但上述神经系统体检提示有左舌下神经瘫痪，病变定位在延髓，可能是肿瘤或炎症所致，故即行CT头颅底超薄扫描，结果示“右侧鼻咽癌累及颞颌窝、右侧后鼻孔并右侧颅底骨质破坏，但未浸润及延髓和颈髓”。遂请头颈外科会诊，鼻咽镜示“右侧鼻咽顶部菜花样新生物，鼻中隔右侧偏曲，鼻咽部右侧黏膜糜烂，右侧黏膜糜烂易出血，考虑为鼻咽癌”，病理切片镜检示低分化右侧鳞状细胞癌。转入肿瘤专科进行放化疗后晕厥渐减少。

二、病例分析

晕厥是一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，其病因最多见者分为几类：脑源性疾病、血管抑制性疾病及心源性疾病。其中血管迷走性晕厥是由于外周化学或机械感受器受到刺激，冲动传入髓质的心血管调节中枢，引起神经血管反射，即交感神经受抑制，而迷走神经过度激活，传出纤维分别作用于血管和心脏，导致血压降低、心动过缓、意识丧失。鼻咽癌主要临床表现一般有鼻塞、耳鸣、回吸鼻涕带血、颈部包块，以血管迷走性晕厥为首发症状者非常罕见。本例患者仅偶有咽部不适不典型症状，无明显涕血、鼻塞、耳鸣、颈部包块表现，而以晕厥为首发及主要症状，极易造成误诊。

本例患者由于鼻咽癌累及颅底，虽未浸润及延髓和颈髓，但其广泛的骨质及组织破坏，如压迫局部血管，势必造成延髓心血管中枢功能受损，从而表现为迷走神经兴奋，心率减慢，心排血量减少，血压下降使脑供血不足而发生晕厥。阿托品、异丙肾上腺素及起搏器可提高心率，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率增快，心排血量增加，改善脑的血液供给从而减轻及减少晕厥发作，但本病例中患者晕厥发作时同时合并血压下降，为混合型血管迷走性晕厥表现，提高心率并不能有效地抑制血管舒张所致血压下降，从而无法从根本上解决晕厥的发作。因此对于这类患者，作为临床医生，应全面综合分析其各种临床表现，注意寻找原发病，明确引起晕厥的诱因，才能使患者得以及时、有效且准确的治疗。

（南昌大学第二附属医院　陈　琦）

三、专家点评

鼻咽癌是一种常见肿瘤，主要症状主要有鼻出血、鼻塞、耳鸣、耳聋、头痛、面部麻及复视等。体征是鼻咽部有新生物、颈部淋巴结肿大、脑神经出现一支或多支的麻痹。而血管迷走性晕厥是临床上很常见的一种情况，Framinhan的研究发现30～70岁的人群均有发生，大多于中年发病，大约有三分之一的人会发生。因此血管迷走性晕厥更应称其为一种临床现象。故临床上晕厥症状中属血管迷走性晕厥占很大比重。

本病例的主要特点为：①就诊的主诉为无诱因反复发作黑矇与晕厥；②发作时表现为心率下降、血压下降，心电监护及ECG提示窦性停搏，结性逸搏；③鼻咽癌症状不多且不严重，仅表现为偶发咳血痰、咽喉不适；④体格检查中鼻咽癌体征表现亦不明显，仅表现为右侧瞳孔比左侧稍小，伸舌稍向左歪斜。因此从患者的主诉及发作时ECG表现，为典型混合型血管迷走性晕厥特点，从而误诊为血管迷走性晕厥。

本病例误诊有一定的客观原因：本病例鼻咽癌表现极不典型。据文献报道，鼻咽癌以患者反复晕厥入院者非常罕见，临床罕有报道。国内另有鼻咽癌误诊为症状性癫的个例，历时10个月，多次就诊于神经内科及五官科而未能确诊。

但就经管医生自身来说，对本病例的诊断过程存在以下不足：①临床思维不开阔，思维定式，造成对病史的采集过于偏颇，询问不详细，由于晕厥症状表现突出，且与迷走性晕厥特点相符，从而忽视表现不严重的咳血痰、咽喉不适的病史；②临床体格检查过一简单，对造成晕厥的颅脑及头颈部疾病缺乏全面的考虑，从而造成体检不仔细，忽视神经系统的全面体检，在本患者入院时即有右侧瞳孔比左侧稍小，伸舌稍向左歪斜，如能在入院时即发现并引起重视，则同样可避免产生误诊的发生；③对辅助检查的分析不够全面，过分依赖检查报告，虽然患者在外院的头颅CT检查报告提示无明显异常，但如果仔细读片，所携CT影像仍可反映明显的上颌窦炎性样病变。

晕厥的原因涉及多个学科领域，因此对于晕厥的诊断，首先需要临床医生对患者的病史进行全面的了解，掌握其特点，以此来初步判断其类型，然后细致入微的体格检查显得极其重要，特别是对于一些症状不典型的患者，一些细微的体征能引导医生进行针对性的检查，而减少患者的经济及精神负担。正确分析各种辅助检查结果及报告，不迷信辅助检查，结合临床，动态观察。

单纯的血管迷走性晕厥治疗，根据近来的“欧洲晕厥诊治指南”及中国晕厥诊治专家共识，其治疗目标为预防症状复发和相关的损伤，改善生活质量。治疗方法主要有起搏治疗；补充盐增加血容量；运动训练或头部抬高倾斜睡眠、倾斜训练、等长运动锻炼等物理疗法。

对于本例患者的治疗，首先应考虑病因治疗，患者后采取放化疗方法使肿瘤缩小，而减少了晕厥的发作。该患者在鼻咽癌确诊之前，因患者发作次数异常频繁，对其进行起搏治疗的选择也是妥当的，不过现在的观点认为，优先选用的是使用有抗迷走性晕厥功能的起搏器治疗，如带有频率滞后功能或频率骤降反应功能的双腔起搏。该患者在使用了起搏器保护后，医生试探性地使用了美托洛尔，但证明其效果欠佳，近期已有加拿大学者Sheldon等人的研究表明，美托洛尔对血管迷走性晕厥并无预防作用。

（南昌大学第二附属医院　陈　琦）

参考文献

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3　俞志英，许昌韶．鼻咽癌误诊为症状性癫痫1例［J］．肿瘤防治研究，1996，23（6）：381