持续性腹痛伴心肌梗死及肾脏损害

一、病历摘要

患者男性，75岁，持续性腹痛3d，加重1d，入院。3d来患者腹痛时伴恶心、呕吐、出汗，当地医院给予抗感染治疗，症状无好转，后腹痛加重，胸骨后亦感疼痛，头晕，活动时气喘，平卧时腹痛加重，疼痛剧烈时伴轻度咳嗽，无肩背部放射痛，当地医院ECG示V2－V4ST段轻度抬高，未重视，为进一步治疗，来我院。ECG示ST段抬高加重，拟诊“冠心病，急性心肌梗死”。病程中患者饮食睡眠差，无呕血、腹泻，无黑矇、晕厥，无咳痰、咯血，无肢体麻木、水肿，无尿频、尿急、尿痛，无四肢抽搐，无大、小便失禁。

既往史：无糖尿病、高脂血症史，无胸闷、心前区疼痛史，无吸烟史。

入院查体：体温37℃，脉搏98/min，呼吸20/min，血压115/80mmHg，两肺呼吸音粗，无干、湿啰音，心率98/min，律不齐，第1心音强弱不等，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及，肝颈静脉反流征阴性，腹部未闻及较轻的血管杂音，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

辅助检查：①血常规、尿常规、大便常规均正常；②ECG示快速房颤（心室率约120/min），急性广泛前壁心肌梗死，低电压；③血电解质正常；④淀粉酶100U；⑤心肌酶谱示AST 364．3U/L，CK1225U/L，CK－MB181U/L，LDH710U/L，cTnI定量（＋）；⑥血糖6．93mmol/L；⑦肝、肾功能，ALT68．2U/L，AST369．5U/L，BUN10．46mmol/L；⑧于发病后20d行CAG，见LAD开口完全闭塞，LCX近中段弥漫性病变，最重处75%，RCA中段75%狭窄（图115－1）。

诊断：急性广泛前壁心肌梗死，冠状动脉支架术后。

治疗：予LAD开通及支架术、LCX直接支架（图115－2），术中使用优维显370约300ml，术后给予抗感染，补液（750ml），低分子肝素，辛伐他汀，硫酸氯吡格雷，阿司匹林治疗。

图115－1　CAG

图115－2　支架置入术后（LAD开通及支架术，LCX支架术）

转归：术后4h，出现低血压，给予多巴胺静脉维持，血压保持在90/60mmHg左右，术后10余小时感上腹部不适、恶心、呕吐，予对症处理。术后36h心电监护示结性逸搏心律（约40/min）伴长间歇（最长5s），予临时起搏术，升压药维持血压，扩容，纠酸，请肾脏科会诊，给予连续性血液滤过3d后，血压稳定在95/60mmHg左右，自主心律恢复，肺部啰音消失，停升压药及临时起搏。患者肾功能好转，血K恢复正常，病情逐渐稳定，2周后出院，出院时BUN7．87 mmol/L，SCr163μmol/L。3个月后随访肾功能正常。

二、病例分析

造影剂肾病（contrast－induced nephropathy，CIN）是使用造影剂后出现的医源性疾病，目前最广泛接受的定义是在排除其他肾脏损害因素，静脉使用造影剂后血清SCr比造影前升高25%～50%或SCr增加44．2μmol/L作为诊断标准。典型的CIN发生于造影后24～48h，多表现为非少尿型急性肾衰竭。本病例提出讨论，首先是希望明确其诊断，诊断为造影剂性肾病？亦或是低灌注性肾功能不全？

造影剂肾病的发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明。目前认为可能与以下机制有关：①肾脏血流动态缺血、缺氧所致的损害；②血管活性物质如一氧化氮、前列腺素、内皮素、腺苷、钙离子、ANP、ADH等的合成、释放等障碍导致的平衡破坏；③自由基和灌注障碍，有报道氧化应激（ROS）也是造影剂肾病恶化的原因之一。人体应用造影剂后氧化应激增强，肾缺血后再灌注产生的自由基可引起血管内皮细胞损害；④肾小管损害、管－球反馈（TGF）障碍。

几乎所有注射造影剂的患者都会出现一过性的肾小球滤过率（GFR）降低，但是否出现具有临床意义的急性肾功能损害，取决于是否存在其他危险因素。在已知的危险因素中重要的有：原有的肾功能不全、糖尿病和造影剂剂量。此外，还受年龄、脱水、心力衰竭和肾毒性药物应用等因素的影响。造影剂性肾病的高危因素包括：①基础肾脏滤过功能（eGFR＜60ml/min）；②高血压；③糖尿病；④高龄；⑤肾功能损害；⑥心力衰竭；⑦围手术期血流动力学不稳定；⑧贫血；⑨肝病。

对于有高危因素的患者，术前可以采用水化来预防CIN的发生，即造影前12h和术后6～24h给予等渗晶体液［1～1．5ml/（kg·min）］，对严重肾病的患者在术前数小时和术后即刻进行血滤仍是预防CIN的必要措施，此外氨茶碱、他汀类药物，维生素C和前列腺素E1的使用可能降低CIN患病风险。

（安徽省滁州市第一人民医院　陈金国　张　军）

三、专家点评

随着现代影像学及介入诊断治疗学中造影剂的广泛应用，在药物性急性肾衰竭中，由造影剂引起者高居第2位，是医学获得性急性肾衰竭的常见原因。同时CIN也增加了病死率。预防和治疗CIN这一医源性并发症，降低CIN发生率，已成为相关专业医师越来越重视的问题。

造影剂性肾病的诊断和治疗：造影剂性肾病的诊断标准是排除其他肾脏损害因素，静脉使用造影剂后血清SCr比造影前升高25%～50%或SCr增加44．2μmol/L。心脏造影后CIN发生率较高，非心脏造影后CIN发生率较低。如果以SCr升高25%即定义为发生CIN，那么在非选择性心脏病患者中使用对比剂后，CIN的发生率可能高达15%。对于有基础肾功能不全的患者，风险会更高。CIN患者住院病死率为14．9%～35．7%。

对于造影剂性肾病的预防和治疗，首先是严格把握造影的适应证，严格掌握造影剂剂量，有诱发或加重肾功能损害者应尽量避免造影，改用一些替代性影像学检查方法，如二氧化碳动脉造影、磁共振动脉造影等。在实际工作中还可采取以下措施：

1．尽量选用非离子型、低渗及等渗造影剂以减小肾毒性。

2．水化疗法　水化是当前唯一普遍接受的预防CIN的措施。水化通过增加尿量，防止造影剂在肾小管内结晶。术后水化还可逆转造影剂所致的渗透性利尿，血容量不足会增加造影剂毒性，而静脉补液可预防CIN引起的肾脏功能降低和形态学变化。但在高危患者此方法并不能完全避免CIN的发生。

3．治疗前使用碳酸氢钠有保护作用　使用碳酸氢钠可能成为一个安全、方便和廉价的CIN预防手段。

4．高危患者围手术期接受血液滤过　血液滤过是指利用流体静压梯度促进血浆液体通过滤过膜滤过，这对于慢性肾衰竭的患者是有益的。

5．预防性透析　无论血液透析还是腹膜透析都可以有效清除造影剂。然而研究并没有发现预防性透析可以减少造影剂肾病的发生。尽管使用造影剂后尽早予以血液透析，但效果差可能也与肾损害发生在非常早期有关。此外，血液透析能导致低血容量，恶化与造影剂相关的肾脏缺血性损伤。因而，除非存在容量负荷过重，并不推荐透析治疗。

6．其他一些药物的使用，如腺苷受体抑制药；使用小剂量多巴胺；N－乙酰半胱氨酸（NAC）；钙离子拮抗药（CCB）；内皮素受体抑制药等目前对CIN的益处尚不能肯定。

造影剂性肾病的鉴别诊断：对于造影剂肾病的诊断应注意鉴别其他肾脏损害因素引起的肾损，如低血容量引起肾灌注不足，动脉粥样硬化导致的肾缺血、缺氧，使用其他肾毒性药物造成的肾脏损害等。

经验教训：有一种或多种造影剂肾病的高发因素的患者，应选用等渗造影剂，术后鼓励进水、进食，保证足够的补液量，同时要严密观察术后患者的血压、ECG等一般情况，随时了解肾功能、电解质状况。

国内外新的进展：最近，高危患者肾毒性研究，比较碘克沙醇（威视派克）和碘海醇对糖尿病伴肾损害患者肾功能的影响，研究发现，使用威视派克的患者发生CIN的危险性比使用碘海醇的患者低88%。因此，在高危患者中（尤其有基础肾功能不全），使用低渗性和等渗性造影剂可减少CIN的危险。对于不存在致CIN危险因素患者，高渗造影剂和低渗造影剂的肾毒性相似。

近来有报道认为心钠素、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、L－精氨酸、类胰岛素生长因子（IGF）、前列腺素E1等对CIN的发生有预防作用，但尚需要更大样本，设计更完善、给药更精确的试验来证明其结论。

（安徽省滁州市第一人民医院　陈金国　张　军）