原发性醛固酮症误诊为不稳定型心绞痛

一、病历摘要

患者男性，50岁，因反复胸痛、胸闷、乏力8个月入院。患者8个月前无明显诱因反复出现心前区压迫样疼痛，向左腋下及左背部放射，伴有心悸、胸闷、大汗、乏力，与活动、休息、进食等无关，含服硝酸甘油5～6min后能缓解。多次入急诊，查ECG示V4－V6导联ST段压低1～2mm，心率49～54/min，多次查血cTnT、CK、CK－MB、MYO均为阴性，拟诊“冠心病，心绞痛”。2007－11－8于我院行ECG运动平板试验示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4－V6导联ST段压低0．6～2．4mm（图117－1），患者在运动时出现胸闷、胸痛，考虑为不稳定型心绞痛，舌下喷硝酸甘油3次，ST段下移持续36min仍未恢复至运动前水平，立即收入CCU。

既往史：2004年曾发作四肢无力跌倒在地，当时送至外院急诊查血K＋2．6mmol/L，予补钾治疗，症状好转出院，未进一步诊治。此后间断出现四肢乏力，活动耐力下降。吸烟10支/天。否认冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症病史，否认手术外伤史。

入院查体：体温36．0℃，脉搏62/min呼吸17/min，血压158/90mmHg；一般情况可，神清语利，口唇无发绀。甲状腺不大，未闻及震颤及血管杂音，双肺未闻及干、湿啰音，心界不大，心率62/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿，双足背动脉搏动良好，病理反射未引出。

图117－1　运动平板试验ECG

A．运动前ECG；B．患者运动至4min07s时，因ST段明显下移而终止运动。终止后17min01sECGST段下移达到最大值

辅助检查：ECG示窦性心律，左心室高电压，V3－V6，V7－V9导联ST段压低0．5～1mm伴T波低平，Q－T间期正常；TnT、CK、CK－MB均为阴性，D－二聚体正常，血K＋3．1mmol/L。

诊断：①冠心病，不稳定型心绞痛；②低钾血症原因待查。

治疗：入院后给予补钾、扩冠、抗凝及降压等治疗，24h后胸闷、胸痛症状逐渐缓解。2007－11－12行CAG，结果为正常冠状动脉。为确定是否为心肌微循环障碍引起的心肌缺血，2007－11－14行三磷腺苷（ATP）负荷心肌核素显像示左心室间隔壁心尖部心肌缺血可能；多巴酚丁胺负荷超声心动图结果为阴性，2007－11－21再次行ECG运动平板试验仍为阳性（与2007－11－8相似）。患者低钾血症，予持续补钾治疗（每天7～11g氯化钾），血钾仍不能恢复正常（血钾水平波动于3．0～3．5mmol/L），24h尿K＋150．5mmol/L（同期血K＋3．1mmol/L，每天补氯化钾11g）；血分析示代谢性碱中毒pH7．456，PaO2115mmHg，PaCO242．4mmHg，HCO－329．5，BE5．6mmol/L；血皮质醇节律正常，甲状腺功能正常，血、尿渗透压均正常。患者住院期间血压多为正常，偶尔升至150/90mmHg；2007－11－15肾上腺CT示右肾上腺可及0．9cm大小结节，腺瘤可能性大；2007－11－26肾上腺MRI示右侧肾上腺外支及结合部饱满。结合临床表现及影像学检查，考虑低钾血症为原发性醛固酮症所致，故转至内分泌科。转入后2次查肾素－血管紧张素Ⅱ－醛固酮立卧位试验均正常（表117－1）。患者虽经静脉及口服大量补钾，血钾仍不能恢复正常，考虑原醛仍不能除外。2007－12－4开始予螺内酯40mg3/d诊断性治疗，2d后血钾升至正常，2007－12－8口服氯化钾减至3．0g/d，血钾仍维持在3．9mmol/L。患者2007－12－11在全麻下行腹腔镜右肾上腺切除术，术中见右肾上腺内侧一个直径约0．9cm金黄色结节，与周边组织分界清楚；病理结果为右肾上腺皮质腺瘤。术后多次复查血钾在4．0mmol/L左右，患者乏力、胸痛等症状消失，于2007－12－19出院。术后随访2个月，患者血钾及血压均正常。

表117－1　患者血浆肾素－血管紧张素Ⅱ－醛固酮放射免疫测定结果

二、病例分析

低钾血症是一种临床急症，严重者可危及生命，临床工作中应及时发现。ECG检查对低钾血症的诊断有比较重要的参考价值，可以出现U波增高、Q－T间期延长、ST段下移、心动过速、异位搏动、房室传导阻滞等表现。ECG的异常率随血钾水平降低而增加。本病例特点为：①中年男性，慢性病程反复发作，以胸痛、胸闷、乏力为主要症状；②既往曾有低血钾所致的周期性瘫痪发作，但未予重视，延误了诊断；③静息ECG仅表现为T波低平，T－U融合，但运动ECG出现多导联ST段明显下移，并出现胸痛症状，故被诊为不稳定型心绞痛；④该患者有顽固的低钾血症，但血压仅轻度升高且病程短，血中醛固酮水平正常，不是典型的原发性醛固酮症的表现。手术切除右肾上腺腺瘤后血钾恢复正常，证实了原醛诊断。

本例提示

1．低钾血症引起ECGST－T改变时，不易与心肌缺血的ECG改变相鉴别　尤其当严重的低钾血症引起横纹肌溶解，伴有CK及其CK－MB升高时，就更难以将两者完全区分开。以下几方面可能有助于二者鉴别：低钾血症患者临床常可见导致体内丢钾的病因，例如大量利尿、胃肠丢失或引起排钾异常增多的疾病（如原醛），常伴腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状。心绞痛的ST－T改变常有动态变化，胸痛、胸闷等症状多为劳力因素诱发，持续时间短；而低钾血症ECG变化主要与血钾水平相关，短时间内变化不大，胸闷痛症状可能与肌无力有关，持续时间较长，服用硝酸甘油等药物不能明显缓解，纠正血钾后症状可以改善或消失。心肌缺血时，心肌特异性的肌酶（如cTn）升高，肌酶变化有其特殊的演变规律；而低钾血症引起肌溶解时，cTn并不升高，CK往往呈持续性升高。

2．该患者在运动过程中ECG出现ST段明显下移　可能的解释是：ECGST段反映动作电位2相平台期，此期的跨膜基本电流为Ca2＋内流和K＋外流，两者处于平衡状态，因此膜电位维持稳定无升降，在ECG上无ST段偏移。低钾时膜对K＋的通透性下降，出现Ca2＋内流的相对增大使ST段下移。运动时交感神经兴奋，促进K＋向细胞内转移，细胞外K＋水平进一步下降，ST段下移更明显。患者术后2个月再次行ECG平板运动试验，此时血钾已经恢复正常，但结果仍为阳性，且运动中出现胸痛症状，因此，该患者是否同时存在心脏X综合征，即心脏微血管病变仍需进一步探讨。

3．典型的原发性醛固酮症患者临床表现　为高血压、低血钾，高血压往往早于低血钾4～5年出现。但该患者既往无原发性高血压史，入院后测血压仅轻度升高，而以低血钾及相关症状为主要表现，可能与其患病前血压水平较低，血压虽较前已有升高但仍不明显。亦有少数原醛患者可无高血压表现。患者入院后两次测定立/卧位肾素、血管紧张素、醛固酮水平均正常，可能与长期顽固性低血钾反馈抑制醛固酮分泌有关。

（卫生部北京医院　于　雪）

三、专家点评

1．应当重视电解质紊乱引起的ECG改变及心律失常　众所周知，ECGST－T改变并非是心肌缺血的特异性表现，许多疾病及代谢异常均可引起。电解质紊乱，尤其是血钾异常在临床上并非罕见，但由此引起的ECG改变及心律失常有时容易误诊及漏诊，本病例是其中之一，因此应当引起临床医生的高度重视。

钾是维持心肌细胞功能的重要因素，低钾血症的ECG改变机制与心肌细胞在低钾血症时的电生理特性变化密切相关，故ECG更能真实反映细胞内缺钾的状况。当低钾时，细胞膜对钾的通透性减少，使动作电位时间延长而且浦肯野纤维延长超过心室肌，这是低血钾引起QT间期延长、U波明显的原因。T波反映心室肌的3相复极，3相复极的主要离子电流是K＋外流，低钾血症造成膜对K＋的通透性下降，该过程延缓则T波降低、平坦。U波与浦肯野纤维的3相复极有关，一般情况下被心室肌的复极掩盖而不明显。低钾血症对浦肯野纤维的影响大于对心室肌的影响，使浦肯野纤维的复极过程得以显现，出现U波增高。心率增快和异位心律是由于低钾时膜对K＋的通透性降低，细胞内K＋的外流比正常减慢而Na＋内流相对加速，自动除极化加速，自律性增加所致。低钾时，起搏细胞舒张期除极速度增加，且可以使心室肌细胞成为起搏细胞，所以低钾时可出现各种异位心律，期前收缩及心动过速，以室性期前收缩多见。ST段反映动作电位2相平台期，此期的跨膜基本电流为Ca2＋内流和K＋外流，两者处于平衡状态，因此膜电位维持稳定无升降，在ECG上无ST段偏移。低钾时膜对K＋的通透性下降，出现Ca2＋内流的相对增大使ST段下移。该患者在血钾未恢复正常时两次平板运动试验均为阳性，且ST段下移非常显著，而冠状动脉正常，可能与心肌细胞严重缺钾有关。该患者应在血钾完全正常后再做1次平板运动试验，如结果为阴性，可推断先前为低钾血症引起的假阳性。

2．原醛的临床表现个体差异较大，应注意鉴别诊断　典型原醛的表现为：血压高，血钾低及周期性瘫痪或乏力。但并非所有原醛的患者都有典型的临床表现，本例患者主要是以顽固性低血钾为主要表现，而血压升高并不明显，可能与病前基础血压不高等因数有关。

虽然继发性高血压占高血压人群的比例并不高，但容易被漏诊。随着诊断技术的不断提高，在高血压患者中越来越多的原醛被发现。过去原醛在高血压人群中占0．05%～2%，而近年来世界各地均发现原醛的发病率升高，占所有高血压患者的5%～13%，在难治性高血压中可达20%。而且发现，原醛中大部分患者可以没有低钾血症或血压正常，甚至二者均正常，这为临床早期发现原醛增加了难度。本例患者除难以纠正的低钾血症外，血压基本正常，卧立位醛固酮、肾素水平也大致正常，但影像学有阳性提示，而且螺内酯试验性治疗效果好，最终手术证实诊断，其诊治过程也颇费周折。如临床怀疑原醛，但客观检查如卧立位醛固酮、肾素试验，影像学等没有阳性提示，可考虑行大剂量螺内酯试验性治疗来协助诊断。

（卫生部北京医院　杨杰孚）

参考文献

1　黄　宛．临床心电图学［M］．5版．北京：人民卫生出版社，1998

2　金惠铭．病理生理学［M］．5版．北京：人民卫生出版社，2002

3　冯欣蘅，邓利芝．心电图对低钾血症患者诊断价值的探讨［J］．汕头大学医学院学报，2003，16（3）：142