以心绞痛为首要表现的甲状腺功能亢进性心脏病

一、病历摘要

患者男性，51岁，间断性胸痛、心悸、出汗6个月，加重10d入院。患者缘于6个月前无明显诱因出现胸骨后压迫性疼痛，多于夜间或凌晨发病，每次发作持续约3～5min，伴有胸闷、心悸、出汗等症状，休息后缓解，未做相应检查和治疗。10d前患者于情绪激动后再次出现胸骨后压迫性疼痛，波及心前区，向左肩部放射，伴胸闷、心悸、出汗，无头晕、头痛、恶心、呕吐、发热等症状，休息10min后胸痛缓解，此后每日均有数次发作，伴有阵发性心悸、出汗，就诊于当地县医院，行ECG和实验室检查后诊为“冠心病、心绞痛”，予以硝酸甘油、复方丹参、阿司匹林、美托洛尔等药物治疗后胸痛逐渐缓解，但每日仍有1～2次胸痛发作，为进一步诊治转入我院，门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛”收入院。自发病以来自觉消瘦，出汗多，时有心慌，二便正常。

既往史：原发性高血压史1年，最高血压达160/100mmHg，服用复方降压片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、高脂血症病史，无肝炎、结核病史，否认外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温36．1℃，脉搏114/min，呼吸19/min，血压150/90mmHg，神志清楚，轻度躁动，口唇无发绀；双眼无明显凸出，颈部对称，无颈静脉怒张，甲状腺未扪及肿大，未闻及震颤及血管杂音；双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音；心界向左侧稍增大，心率114/min，心律齐，第1心音亢进，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，肝、脾未触及；双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查：ECG示窦性心动过速，偶发房性期前收缩；动态ECG示窦性心动过速　阵发性房颤　频发房性、室性期前收缩，可见Ⅰ、aVL、V1－V4ST－T轻度抬高0．1～0．2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST－T压低0．1～0．15mV，持续5min，胸痛缓解后恢复正常。入院后查血、尿、便常规，肝功能、肾功能检查均正常，空腹血糖5．6mmol/L，餐后2h血糖9．9mmol/L，总蛋白58g/L，SCr 44．0μmol/L、CHOL2．94mmol/L，TG0．36mmol/L、极低密度脂蛋白0．13mmol/L，CK 235U/L，CK－MB12U/L，cTnI0．39ng/ml；X线胸片示主动脉硬化，左心室增大，心脏超声示左心房，心室稍大，EF65%，FS37%室壁运动增强，欠协调，左心室舒张功能减退。

诊断：①冠心病，不稳定心绞痛，阵发性房颤；②原发性高血压2级。

治疗：入院后予肠溶阿司匹林片100mg1/d，氯吡格雷75mg1/d，低分子肝素钠5000U皮下注射，2/d，抗血小板、抗凝治疗，给予硝酸异山梨酯片15mg4/d，美托洛尔片25mg2/d，阿托伐他汀钙片10mg1/d，培哚普利4mg1/d，患者用药后症状仍不能很好控制，美托洛尔片50mg2/d，心室率仍偏快，且入院后第4天行CAG未见异常，结合病史中有消瘦，故查甲状腺功能示T3＞12．3nmol/L、T4433．80nmol/L、FT3＞30．8pmol/L、FT4111．55pmol/L、TSH＜0．011μU/L，考虑甲甲状腺功能亢进性心脏病，加用丙硫氧嘧啶片100mg3/d，停用美托洛尔改用普奈洛尔20mg3/d，停用培哚普利刻痕片改用硝苯地平控释片30mg1/d，2d后心绞痛症状完全控制。1周后出院。门诊随访3个月无心绞痛发作，复查甲状腺功能恢复正常，心脏超声检查提示“左心室舒张功能减退”。

二、病例分析

甲状腺功能亢进（甲亢）引起的心脏病称甲亢性心脏病（甲亢心），是甲亢严重并发症之一，好发于男性及老年人，当无明显甲亢症状及体征时，易误诊为其他心脏病，如不及时给予合理有效的治疗，常会导致心力衰竭甚至死亡。甲亢心发病率占甲亢的10%～22%。本病例特点：①中年男性；②以间断性胸痛、心悸、出汗为主要症状，心绞痛发作时症状典型，多于夜间或凌晨发病；③追溯病史仅有消瘦，无怕热、多汗、乏力、食欲亢进/减退、腹泻症状，无甲亢的神经系统、内分泌等其他系统症状，缺乏典型的甲亢的临床表现；④查体未及甲状腺肿大及血管杂音，仅可及第1心音亢进；⑤实验室检查甲状腺功能明显异常，胆固醇偏低，总蛋白偏低，心脏超声提示左心增大，室壁运动增强，收缩功能正常，舒张功能减退；⑥心绞痛发作时ECG示前壁导联ST抬高，下壁导联ST压低，阵发性房颤，窦性心动过速；⑦CAG未见冠状动脉狭窄。

本例提示

1．以心绞痛为首发临床表现的甲亢心易误诊为冠心病，临床工作中应注意仔细鉴别。甲亢患者合并心绞痛，心肌梗死者，其发病年龄多较轻，无常见冠心病易患因素，心绞痛发作频繁，以夜间、上午为多，常规的抗心绞痛药物治疗效果不佳。此患者有高血压，但无甲亢。起病隐匿，仅有消瘦，发病时心悸、出汗症状，无高代谢综合征及内分泌性突眼和甲状腺肿大等典型临床表现；发作时ECG示一过性前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段压低，提示存在冠状动脉痉挛，考虑变异性心绞痛，此更易混淆诊断。但是治疗中发现患者心率、心绞痛症状不易控制，查甲状腺功能提示甲亢。应用抗甲状腺药物后症状较快缓解，若无CAG明确患者无冠状动脉狭窄病变，诊断确实很困难。

2．甲亢性心脏病发病机制仍未完全明确　但由于甲状腺激素过多致使①心肌内三磷腺苷（ATP）和肌酸磷酸含量减少，腺苷酸环化酶活性增强，提高心肌儿茶酚胺作用和敏感性；②抑制心脏单胺氧化酶活性增加心脏细胞钙储存，心肌细胞慢钙通道激活；③心肌细胞膜上Na＋－K＋－ATP酶活性增强，促进Na＋外流，K＋内流，使心肌细胞动作电位时程缩短，电兴奋性增高。以上共同的结果引起心动过速，心排出量增加，静脉回流量增加，肺动脉及右心室压力显著增加，心肌氧耗量增加，持续超负荷导致心脏扩大，产生心力衰竭或房颤等房性心律失常；同时，甲亢时心肌代谢氧化磷酸化分离，心肌对缺氧敏感性增高，导致冠状动脉痉挛，而引起心肌缺血，造成甲亢心绞痛。

3．甲亢心诊断明确后，应及时给予抗甲亢治疗。最常用的是丙硫氧嘧啶，碘剂因能抑制甲状腺素的释放其疗效比硫脲类更快，更适合于甲亢性心脏病患者。另外，冠状动脉痉挛急性发作时，首选硝酸甘油，有助于预防心肌梗死的发生或加重，钙离子拮抗药是目前抗血管痉挛最重要、应用最广泛的药物；对痉挛引起心肌梗死患者的止痛、镇静十分重要，有助于患者保持稳定的神经调节环境，缓解痉挛。

（河北省人民医院　刘惠良）

三、专家点评

1．甲亢心目前误诊率仍很高　文献中关于甲亢心的病例报道显示其误诊率达34．7%，误诊心脏方面疾病14种之多。误诊为风心病、冠心病者多见，尚有误诊为心肌炎及心房纤颤（房颤）、原发性充血性心肌病、先天性心脏病（先心病）、心力衰竭（心衰）、急性心肌梗死、慢性肺源性心脏病、房室传导及束支传导阻滞等。分析甲亢心的特殊表现及误诊原因可以提高对本病的诊断水平。甲亢心的诊断标准：①根据症状、体征及试验室检查，确诊为甲亢；②心脏有以下1项或1项以上异常心律失常（阵发性或持续性房颤，阵发性室上性心动过速，频发室性期前收缩，房室或束支传导阻滞，窦房传导阻滞），心脏扩大（一侧或双侧），心力衰竭（右心或全心），心绞痛或心肌梗死，二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音；③甲亢控制后上述心脏异常消失或明显好转；④除外其他器质性心脏病。

2．鉴别诊断　①阵发性胸闷、心前区疼痛，ECG示阵发性或持续性房颤以及发作时ECG有心肌缺血表现的甲亢心患者易被误诊为冠心病。胸闷及心前区疼痛与心肌缺氧导致异常乳酸反应、冠状动脉痉挛、甲状腺激素对心肌的毒性作用等有关。休息时发生心绞痛，特别是卧位时即产生心绞痛，心绞痛发展迅速，成功的治疗甲亢后心绞痛即能缓解这些均是甲亢性心绞痛的特点。具有这些特点和单独用洋地黄不能减慢心室率及测定甲状腺激素水平，可以和冠心病鉴别，必要时行CAG可以明确诊断；②与风心病鉴别，因心悸、低热，心脏可闻及杂音，X线示左、右心室扩大，ECG示心肌损害误诊风心病。甲亢时心脏扩大使二尖瓣处于相对狭窄和闭锁不全出现舒张期及收缩期杂音。但本病杂音多见于舒张早、中期，杂音时间短促，而风心病舒张期杂音多呈雷鸣样，在整个舒张期出现，可触及震颤，可有开瓣拍击音。风心病心脏扩大以左心室为主，而甲亢心则左、右心室均可扩大。查心脏超声、ESR、风湿活动相关检查等有助于鉴别。

不典型甲亢患者，可能仅有心血管疾病方面的表现，尤其是老年患者，临床表现多不典型。因此，凡遇到以下情况应考虑甲亢心的可能，并行相关检查，以减少漏诊、误诊：①原因不明的阵发性或持续性房颤，心室率快而不易被洋地黄药物控制；②原因不明的右侧心力衰竭，或有循环时间不延长的心力衰竭，但没有贫血、发热等，洋地黄疗效不佳；③无法解释的心动过速；④血压波动而脉压增大者；⑤患有器质性心脏病患者发生心力衰竭，常规治疗疗效欠佳者。

3．治疗　甲亢心的治疗关键是有效地控制甲亢。甲亢心一旦确诊，应及早、有效地给予抗甲状腺药物治疗，必要时行甲状腺次全切除术或131I治疗。甲亢心早期患者的心脏病变是可以完全逆转的。在积极控制甲亢的同时，应给予强心、利尿、扩血管及抗心律失常等治疗。①根治甲亢，控制甲亢首先应以药物治疗为主，但药物治愈率低，药物治疗的持久缓解率仅为40%左右。待甲状腺功能控制在轻中度水平，心功能基本恢复时可采用131I治疗，既可使甲状腺激素水平降低，甲亢高代谢综合征缓解，又可使甲亢心获得满意疗效。文献报道131I治疗甲亢心治愈率为81．48%，总有效率91．66%。在甲状腺功能恢复正常，心功能基本恢复情况下也可采用甲状腺次全切除术，文献报道其治愈率可达91%～94%，以达根本解除甲亢和治愈甲亢心的目的；②抗心律失常，甲亢心的心律失常大多数是可逆的，随着甲亢的有效控制，绝大多数都可以自行恢复而不复发，甲亢心患者约70%合并房颤，这种房颤不易被洋地黄控制，而甲亢控制后有可能自行消失。在甲亢控制前可给予无拟交感神经活性的β－受体阻滞药，如阿替洛尔、美托洛尔等改善症状，若甲状腺功能恢复后仍不能自行复律，可以尝试行电复律或药物复律；③纠正心力衰竭，包括强心、利尿、改善心肌重构等治疗，甲亢时心脏对洋地黄类药物不敏感，但甲亢控制后，对洋地黄的敏感性增高，因此要选择适量治疗剂量，选择作用快的药物，以免洋地黄中毒，心室率快者宜用毛花苷C。另外，甲亢心所致心力衰竭时伴有心肌肥大、左心室重塑，故应联合应用β－受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药。在甲亢心所致心力衰竭，及早应用β－受体阻滞药对及早纠正心力衰竭是有益的，但若合并低排血量，严重左侧心功能不全时应慎用；④心绞痛及心肌梗死，治疗原则同普通心绞痛、心肌梗死。在治疗甲亢的同时可予扩张冠状动脉的药物，如硝酸酯类药物、钙拮抗药等。

（河北省人民医院　齐晓勇）

参考文献

1　Schmidt－Ott UM，Ascheim DD．Thyroid hormone and heart failure［J］．Curr Heart Fail Rep，2006，3（3）：114－119

2　Ivovic M，Radiojkovic B，Penezic Z，et al．Agranulocytosis and acute coronary syndrome in apathetic hyperthyroidism［J］．Srp Arh Celok Lek，2003，131（5－6）：249－253

3　Mayer O Jr，Cech J，Rosolova H，et al．Association between free thyroxin concentration and degree of heart failure in patients with chronic heart insufficiency［J］．Cas Lek Cesk，2005，144（11）：742－746

4　Mogulkoc R，Baltaci AK，Oztekin E，et al．Effects of hyperthyroidism induced by L－thyroxin administration on lipid peroxidation in various rat tissues［J］．Acta Biol Hung，2006，57（2）：157－163

5　Modzelewska A，Szelachowska M，Zonenberg A，et al．Selected markers of endothelial dysfunction in patients with subclinical and overt hyperthyroidism［J］．Endokrynol Pol，2006，57（3）：202－210

6　Chen JL，Chiu HW，Tseng YJ，et al．Hyperthyroidism is characterized by both increased sympathetic and decreased vagal modulation of heart rate：evidence from spectral analysis of heart rate variability［J］．Clin Endocrinol（Oxf），2006，64（6）：611－616