一、病历摘要
患者女性，24岁，间断心悸15年，反复发热2个月，伴胸闷、气短半个月，于2006－07－25收入院。
患者15年前活动后出现心悸，于当地医院检查发现二尖瓣关闭不全，查ESR56mm/h，RF阳性，无关节疼痛，无发热。给予激素治疗后好转。14年前于北京阜外医院就诊，做超声心动图检查提示二尖瓣脱垂，曾建议换瓣治疗，但未遵医嘱，亦未予以其他治疗，患者正常生活，无不适。2个月前，患者怀孕5个月时，受凉后出现发热，最高至39．3℃，伴寒战，无咳嗽、心悸、气短，于当地医院给予静脉抗感染治疗，体温控制在36～37．5℃，后体温又回升至38～39℃，1个月余前住当地医院应用青霉素抗感染治疗5d，体温降至正常，住院期间患者出现间断性视物模糊，伴左侧耳鸣。半个月前患者无明显诱因出现呼吸困难，胸闷，伴咳嗽，偶咳白痰，无粉红色泡沫痰，不能平卧伴双下肢水肿，无发热、心悸，在当地医院给予毛花苷C治疗后水肿好转，呼吸困难无明显缓解，入院前1d体温再次升高，为进一步诊断治疗到北京大学人民医院就诊，收住产科。
既往史：11年前患甲型肝炎。无风湿热病史。末次月经2005－11－18，妊2产0。
入院查体：体温37．2℃，呼吸38/min，脉搏120/min，血压122/70mmHg；精神差，神志清，躯干及四肢皮肤可见瘀点，不高出皮面，无压痛，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音，以右侧为著，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖冲动位于第5肋间左锁骨中线外1cm处，心前区未及震颤及心包摩擦感，心界叩诊左大，心率120/min，律齐，心音有力，二尖瓣听诊区可闻及3/6全收缩期杂音，第2心音亢进，双下肢水肿（＋），产科查体，腹部膨隆，宫高31cm，腹围98cm，胎儿心率145/min，无宫缩。
辅助检查：超声心动图（2006－04－19）示二尖瓣增厚伴轻度反流，主动脉瓣稍厚伴轻度反流，三尖瓣少量反流，2006－07－25，二尖瓣、主动脉瓣赘生物形成（图124－1），二尖瓣关闭不全（重度），三尖瓣关闭不全（轻－中度），主动脉瓣关闭不全（中度），左心房前后径5．14cm、左心室舒张末内径5．90cm，右心房长径4．52cm，肺动脉收缩压轻度增高；X线胸片（2006－07－25），心力衰竭，肺水肿。
初步诊断：①二尖瓣脱垂；②感染性心内膜炎，心界左大、窦性心动过速，心功能Ⅳ级；③宫内妊娠36周。
诊疗经过：患者入院后因持续发热、喘憋，平卧不能，双下肢水肿并全身皮疹，于2006－07－25由产科转入心内监护病房治疗，给予头孢曲松（罗氏芬）4g/d抗感染，呋塞米利尿，毛花苷C强心，乌拉地尔（压宁定）扩血管，地塞米松促胎儿肺成熟等治疗。2006－07－28患者心力衰竭好转后（孕36周，心功能Ⅱ～Ⅲ级）行剖宫产术，产出一正常女婴。术后继续给予抗感染、利尿、强心、扩血管，低分子肝素抗凝等治疗，至2006－07－31仍高热，体温38～39．5℃，更换抗生素，应用万古霉素（稳可信）0．5g＋亚胺培南－西拉司丁（泰能）0．5g4/d持续静脉点滴，复查超声心动示二尖瓣、主动脉瓣赘生物较2006－07－25有明显增大（图124－2），最大为29mm×9mm；患者体温不能控制，最高达39℃；2006－08－02夜间患者出现烦躁、言语混乱，查体不合作，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力下降，病理征阳性；2006－08－03，复查超声心动图示二尖瓣未见2006－07－2529mm×9mm的赘生物（图124－3），提示已脱落；头颅CT示左侧半卵圆中心梗塞灶，考虑脑栓塞。治疗上加用甘露醇250ml，甘油果糖250ml每6h交替持续静脉点滴；2006－08－04，加用复方新诺明抗感染；当日下午患者诉腹部不适，脐周疼痛，全腹压痛，无反跳痛，行X线腹部平片未见明显异常；腹部彩超示脾大，肠系膜上动脉根部血流通畅，大便隐血（－），但仍考虑肠系膜动脉不全栓塞不能排除；2006－08－07，体温仍不能控制。复查超声心动图示二尖瓣赘生物形成主动脉瓣赘生物增多，考虑真菌感染不能除外，加用氟康唑100mg2/d持续静脉点滴抗感染治疗。当日下午患者诉左侧下肢疼痛，触诊左侧足背动脉搏动消失，行下肢彩色多普勒检查示左股动脉末端，股深、股浅动脉分叉处，股浅动脉，股深动脉起始处可见不均匀低－等回声充填，未见明显彩色血流信号，考虑股动脉栓塞。2006－08－08患者体温开始下降，下午患者行下肢动脉取栓术，术中取出白色及红色栓子，送病理及培养。2006－08－09体温降至37．5℃以下，2006－08－10培养回报未见细菌生长；病理回报血栓成分，其中可见细菌菌落。住院期间多次查血常规WBC最高达18．89×109/L，RBC由正常降至最低时2．296×1012/L，HGB 76．1g/L；生化检查清蛋白最低降为27．7g/L，多次输新鲜红细胞、血浆蛋白、清蛋白等支持治疗。多次抽血做血培养均阴性。
图124－1 超声心动图（2006－07－25）示二尖瓣、主动脉瓣赘生物形成
图124－2 超声心动图（2006－07－25）示二尖瓣、主动脉瓣赘生物明显增大
图124－3 复查超声心动图（2006－08－03）
MV．二尖瓣；AV．主动脉瓣；VEG．赘生物；提示赘生物已脱落
鉴于患者心脏瓣膜损害严重，二尖瓣、主动脉瓣大量反流，心力衰竭难以控制，菌栓不断脱落，造成组织、脏器栓塞。医院各相关科室及外院会诊后决定尽快手术治疗，于2006－08－17行感染性心内膜炎病灶清除和主动脉瓣、二尖瓣置换术。术后患者体温恢复正常，心慌、气短消失，一般情况良好。
二、病例分析
该病例特点：①年轻女性；②有一个轻度心脏瓣膜病的基础；③主要症状为妊娠中期出现反复发热2个月伴胸闷、气短半个月；④体征，躯干及四肢皮肤可见瘀点，心界叩诊左大，心率120/min，律齐，心音有力，二尖瓣听诊区可闻及3/6全收缩期杂音，双下肢水肿（＋）；⑤UCG，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，可见赘生物。（按照2005年AHA修订的感染性心内膜炎Duke诊断标准，IE可以确诊。但需排除急性风湿热、左心房黏液瘤、系统性红斑狼疮、急性肾炎等疾病）；⑥发病后期病情进展迅速，变化多端。心脏瓣膜损害严重，二尖瓣、主动脉瓣大量反流，心力衰竭难以控制，菌栓不断脱落，造成多发性组织器官栓塞包括肠系膜动脉、股动脉和脑；⑦在内科治疗基本控制了体温后果断进行感染性心内膜炎病灶清除和主动脉瓣、二尖瓣置换术。患者体温恢复正常，心慌、气短消失，一般情况良好。
（北京大学人民医院 刘文玲）
三、专家点评
感染性心内膜炎（IE）是一种不常见而极易危及生命的疾病。年发病率为5～7/10万，多数IE发生在有心脏损害的基础上，常见为心脏瓣膜病、先心病、人工瓣膜置换等。2007年美国心脏协会感染性心内膜炎预防指南（prevention of infective endocarditis：guidelines from the american heart association）指出过去IE主要发生于风湿性心脏病，目前，风心病在发展中国家仍然常见。在发达国家，随着风湿性心脏病患病率的下降，二尖瓣脱垂是目前IE常见病因，本例患者基础心脏病即为二尖瓣脱垂。
引起IE的病菌以葡萄球菌和链球菌最为常见。在天然瓣膜感染中2类细菌引起者高达90%，人工瓣膜感染中这2类细菌引起者达70%。急性IE以金黄色葡萄球菌多见，亚急性IE以草绿色链球菌感染为主。静脉药物依赖者以金黄色葡萄球菌感染为主，其次为链球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌及真菌。
IE诊断标准：2005年AHA（美国心脏学会）感染性心内膜炎的诊断、抗感染治疗及并发症的处理科学声明中修订的Duke标准。
诊断
（1）病理学标准：①血培养，或赘生物组织学检查，赘生物栓塞，或心内脓肿标本发现病原体；②病理损害，赘生物或心内脓肿组织学检查证实为活动性心内膜炎。
（2）临床标准：符合下列2项主要标准，或1项主要标准加3项次要标准，或5项次要标准。
可疑诊断：1项主要标准加1项次要标准，或3项次要标准。
排除诊断：其他诊断可以解释IE的表现；或抗感染治疗≤4dIE体征消失；或抗感染治疗≤4d，外科手术或尸检无病理学证据；或不符合上述可以诊断标准。
修订的感染性心内膜炎Duke诊断标准
1．主要标准
（1）血培养阳性：①2次分开的血培养有IE的典型细菌，如草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK、金黄色葡萄球菌、无原发病灶的肠球菌；②或持续的阳性血培养，与IE一致；至少2次血培养阳性，抽血时间相隔12h以上，或首次与最后1次抽取时间至少相隔1h以上的3次或4次以上的多数血培养阳性；③立克次体1次血培养阳性或IgG抗体滴度＞1∶800。
（2）心内膜受累证据：超声心动图示振荡的心内团块，处于瓣膜或支持结构上或在反流喷射路线上或在置入的材料上，而非其他的解剖结构造成；脓肿、人工瓣膜新的部分裂开，新的瓣膜反流。
2．次要标准 ①易感人群，存在发生IE的基础心脏病或静脉滥用药物者；②发热，体温＞38℃；③栓塞，主要为动脉栓塞、化脓性栓塞、真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结节；④免疫学现象，肾小球肾炎、Osler结节、Roth点、RF阳性；⑤细菌学证据，血培养阳性，但达不到上述主要标准，或与IE一致的活动性细菌感染的血清学证据；⑥超声心动图，有IE表现，但未达到主要标准。
IE的治疗
抗感染治疗原则：原则为尽早、足量应用抗生素，清除病原微生物，减少并发症，降低其病死率，防止复发，改善预后。
（1）抗生素应用原则：①尽早应用抗生素，选择对致病菌敏感的抗生素，多采用静脉给药，以确保抗生素较好地吸收；②抗生素剂量要足，通常要维持的抗生素血清浓度在杀菌水平的1∶8倍以上，以确保较高浓度抗生素，使其能穿透渗入赘生物内杀菌；③病程要足够长，一般为4～6周，如血培养持续阳性，有并发症者疗程可延长至8周以上，长期应用要注意二重感染；④应以血培养和药敏结果指导选用抗生素，如结果未报或不能确定致病菌时可行经验给药。一旦明确病原菌时，应针对病原菌系统治疗。
（2）抗凝治疗：在IE时一般不主张行抗凝治疗，如发生肺栓塞或深度静脉血栓时，可考虑短期用华法林（不主张用肝素治疗）。
（3）外科治疗：手术适应证为①发生栓塞后赘生物持续存在、二尖瓣前叶赘生物、特别是赘生物＞10mm；经合理足量抗生素治疗后，2周内发生1次以上栓塞；经合理足量抗生素治疗后，赘生物仍在增大；②瓣膜功能障碍，急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全伴心力衰竭表现，心力衰竭对药物治疗无效，瓣膜穿孔或破裂；③瓣周病变扩大，瓣膜裂开、破裂或窦道形成；新出现的心脏传导阻滞；④经合理足量抗生素治疗后，出现大的脓肿或脓肿扩散。
通过该病例更加表明，对IE行手术治疗应持积极态度，不必等感染完全控制或待完成足够抗生素治疗疗程才决定手术，否则延误手术治疗时机。该病例迅速进行手术治疗是改变病程进展、挽救患者生命的关键。
（北京大学人民医院 刘文玲）
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