脑梗死合并直立性低血压

一、病历摘要

患者男性，51岁，汉族，已婚，北京籍，言语不利6d，加重1d，于2008－04－15由急诊收入院。患者于6d前散步过程中无明显诱因自觉乏力，随后逐渐出现言语障碍，口齿不清，尚能与人交流。此后出现右上肢乏力，就诊于京华医院输注灯盏细辛治疗（具体不详），治疗效果不好，症状逐渐加重。入院当日出现不能与人交流，只会重复说“我不会说，不知道怎么说”。就诊于我院急诊，行头颅CT检查结果提示左侧半卵圆中心及基底核区、右侧大脑脚多发腔隙灶、梗死灶、软化灶，不除外部分急性、亚急性期。输注灯盏细辛、丹参、三七总苷等药物治疗，患者上肢肌力恢复，但语言障碍无明显好转，不能与人交流，为求进一步诊治收入院。入院后考虑急性脑梗死所致混合性失语可能性大。给予甲钴胺肌内注射营养神经；布瑞得脱水，舒血通、桂哌齐特改善脑循环；低分子肝素钙抗凝，阿司匹林抗血小板及来适可稳定斑块治疗。此后患者混合性失语时轻时重，晨起较重，晨间血压波动于85～105/55～65mmHg，下午血压波动于100～115/60～70mmHg；2008－04－22患者于病房散步时出现右上肢乏力（肌力3级）口角歪斜，言语困难较前略加重，测血压（坐位）70/50mmHg，嘱患者平卧血压105/60mmHg，同时右上肢乏力明显好转（肌力5级），并输注盐水，言语不利较前好转。

既往史：20年前曾因外伤致小肠破裂，术后恢复良好。4年前和1年前先后2次因右侧肢体无力诊断脑梗死，输注灯盏细辛后好转，无后遗症。否认糖尿病、高血压、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；否认晕厥史，无大、小便失禁及尿潴留病史。吸烟40余年，4～5支/天，饮酒20年，250g/d，已戒1年。

入院查体：体温37．1℃，脉搏75/min，呼吸21/min，血压135/85mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，神志清楚，听理解能力下降，写词障碍，口齿不清。额纹对称存在，无眼球震颤。双侧鼻唇沟对称，伸舌不偏，颈抵抗（－）。右手握力减弱，肌张力正常，双侧肢体腱反射对称引出，双侧巴氏征（－）。

辅助检查：入院后头颅核磁检查，左侧额颞顶枕及左侧岛叶多发梗死（急性－亚急性期），脑桥、双侧基底核、半卵圆中心多发腔隙灶及软化灶，双侧筛窦炎及上颌窦炎，左侧颈内动脉颅内段狭窄可能性大；腹部B超示肝内胆管结石，左肾囊肿；超声心动示左心房增大；颈动脉彩超示左侧颈总动脉膨大处及颈内外动脉多发硬斑，颈外动脉起始管腔狭窄，右侧颈总动脉上段内中膜增厚并多发硬斑、混合斑形成，局部管腔狭窄65%，左侧颈总动脉膨大处及颈内外动脉多发硬斑，颈内动脉起始管腔狭窄55%，双侧颈总动脉及左侧颈内动脉内中膜增厚，左侧颈总动脉多发硬斑。

诊断：急性脑梗死，直立性低血压。

二、病历分析

患者以失语及右上肢活动不利入院，头颅核磁：左侧额颞顶枕及左侧岛叶多发梗死（急性－亚急性期），急性脑梗死诊断明确。入院后患者经过正规的治疗，症状波动明显，要考虑脑梗死的进展，但进展型脑梗死的症状应为逐渐加重，不应该时轻时重，后发现患者直立性低血压存在，导致症状加重。直立性低血压由多种原因造成，为了明确直立性低血压的原因，化验血常规HBG同前无变化，大便潜血（－），排除消化道出血，患者亦未服用影响血压的药物（α－受体阻断药，硝酸酯类，左旋多巴，三环类抗抑郁药），同时完善坐卧位儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇节律等检查。儿茶酚胺（卧位），去甲肾上腺素（NE）156．099pg/ml（276．50±81．3），肾上腺素（AD）61．313pg/ml（102．76±60．4），多巴胺（DA）22．943pg/ml（＜30），儿茶酚胺（立位）NE 198．276pg/ml（276．50±81．3），AD188．409pg/ml（102．76±60．4），DA42．107pg/ml（＜30）；肾素（卧位）4．31pg/ml（0．07～1．51），血管紧张素（卧位）33．9pg/ml（15～97），醛固酮（卧位）69．1pg/ml（60～173．9），皮质醇18．24μg/dl（8．7～24）。基础去甲肾上腺素水平低，排除嗜铬细胞瘤，醛固酮、皮质醇水平正常，排除肾上腺皮质功能不全。

动态血压监测：24h血压曲线呈反杓形血压分布，全天血压基本正常，舒张压间断偏低。

动态ECG监测：全天平均心率58/min，最慢49/min，最快88/min，平卧位血压100/60mmHg，心率62/min；站立3min后血压75/40mmHg，心率64/min。直立位心率无增加，结合基础去甲肾上腺素水平低，考虑患者为神经源性直立性低血压中的单纯性自主神经功能衰竭（PAF）。嘱患者绝对卧床，高枕卧位，床上进行下肢锻炼，嘱高钠饮食，补液，给予生脉胶囊口服10d，因疗效不明显，2008－05－06，给予米多君1．25mg口服，2/d，血压升高不明显，坐位血压波动于60～80/40～60mmHg，卧位血压波动于90～115/60～70mmHg。2008－05－11，米多君加量至2．5mg2/d口服，坐位血压波动于85～90/55～60mmHg，卧位血压波动于110～125/60～75mmHg。2008－05－14失语症状明显好转后出院。

（北京大学人民医院　席晓芳）

三、专家点评

直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）是多原因引起的临床综合征，主要表现为直立位血压下降伴晕厥、眩晕、视物模糊、心悸和全身乏力等脑供血不足的症状。直立性低血压分为神经源性和非神经源性两大类，非神经源性包括血容量不足，药物原因（α－受体阻断药，硝酸酯类，左旋多巴，三环类抗抑郁药），嗜铬细胞瘤，肾上腺皮质功能不全，缩窄性心包炎。神经源性可再分为原发性和继发性自主神经病或功能障碍。原发性指单纯性自主神经功能衰竭（PAF）继发性指糖尿病神经病变，脊髓痨，侧索硬化等导致自主神经病或功能障碍。神经源性直立性低血压临床表现，①立位头晕、眩晕、视物模糊、一过性黑矇，甚至晕厥，可伴有抽搐、全身无力，发作时一般无心率变化；②其他自主神经症状，男性患者几乎都有性功能减退、阳痿，女性可表现为性感觉缺失，闭经等，括约肌功能障碍，表现为排尿费力、尿潴留，也可为尿频、尿急、尿失禁，腹泻、便秘，局部或全身发汗异常，起初多汗，以后发展为少汗或无汗，部分患者还出现皮肤温度异常及霍纳征等；③躯体神经症状，部分患者可出现言语不清，构音障碍，步态不稳，共济失调，眼球震颤等小脑功能障碍症状与体征，可出现表情减少，活动迟缓，慌张步态，震颤等帕金森综合征症状，可有肌张力增高，腱反射亢进，病理反射等锥体束征。

诊断：经典的标准是，站立1～3min，收缩压（SBP）下降＞20mmHg或舒张压（DBP）下降＞10mmHg，美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC7）将此诊断标准改为，直立位SBP下降＞10mmHg，并出现头晕或晕厥。JNC7将诊断标准降低，并结合症状，表示更为重视和更符合实际，表示血压降低出现脑灌注不足者即属直立性低血压；神经源性直立性低血压诊断在排除非神经源性直立性低血压的疾病基础上可诊断；排除糖尿病神经病变，脊髓痨，侧索硬化等导致自主神经病或功能障碍，可诊断特发性神经源性直立性低血压。

该患者立位3min后收缩压低于卧位收缩压20mmHg，并出现脑灌注不足症状，直立性低血压诊断明确。

鉴别诊断：该患者因脑梗死入院，因直立位出现右上肢无力，失语加重等脑缺血症状，测立位血压70/50mmHg，即刻平卧后血压105/60mmHg，同时右上肢无力立即恢复正常，直立性低血压诊断明确。同时排除血容量不足，未服用可致血压降低的药物，基础去甲肾上腺素水平低，排除嗜铬细胞瘤。醛固酮、皮质醇水平正常，排除肾上腺皮质功能不全。考虑神经源性，患者无糖尿病，侧索硬化，脊髓痨，结合基础去甲肾上腺素水平低，直立位血压低时心率无加快，考虑单纯性自主神经功能衰竭（PAF）诊断明确。

治疗：神经源性直立性低血压是一种进行性多系统变性病，其中枢神经系统变性非药物所能逆转，目前尚无有效治疗方法，治疗的目的是减轻症状和提高生活质量。目前对OH的治疗主要包括物理疗法（体能锻炼）和药物治疗。

（一）物理疗法

运动锻炼，有效的运动项目是治疗PAF最佳方法之一。诸多资料报道盘腿屈身法是首选之一，运动疗法除选择适当项目外，还要选择适宜时间，他们建议最佳时间应在下午。避免促发因素，如快速进餐、饱餐、焦虑、恐惧、过度换气、久卧后直立、应激直立、热水浴、环境温度过高、感染、发热、饮酒、服用退热药物、用力咳嗽、小便过度充盈和较长时间大便等。特别要注意的是提举重物，乘坐快速交通工具。同时要注意平卧时适当抬高头部，穿紧身衣裤、弹力袜，增加食盐量等。

（二）药物治疗

治疗OH的药物较多，但多数效果不理想。目前研究较多，效果比较理想的药物是盐皮质激素，直接或间接地拟交感神经药和生长抑素类红细胞生成素等。但近年应用较多的为氟氢可的松及米多君。氟氢可的松（f1udrocortisone）是一兼有微弱的糖皮质激素作用的强效的盐皮质激素。该药是目前治疗PAF的首选药物，该药口服吸收良好，大部以原形吸收，半衰期为2～3h，最佳有效作用时间为用药后的1～2周；管通（米多君）是一种外周α1肾上腺素能受体激动药，用于治疗多种原因引起的低血压和直立性低血压，米多君的作用时间3～4h，副作用和剂量明显相关。从小剂量开始：2．5～5mg2/d，必要时可逐渐增至10mg3/d，最大剂量可用至40mg/d或联合应用其他药物。有时在较重的病例，可同时给予氟氢可的松、氯化钠注射液补液或高钠饮食等。

因患者此次为急性脑梗死，症状波动大，极易认为是脑梗死进展，对于同一日不同时间症状波动大的患者，要考虑到是否存在直立性低血压，以便进行针对性治疗。尤其对于合并颈内动脉狭窄，需要血压维持在相对高的水平才能保证狭窄区域脑灌注，但患者基础血压低，又存在直立性低血压，本患者采用运动疗法及米多君治疗，卧位及立位血压均有升高，两方面均有利于患者的症状改善。另外，患者颈内动脉狭窄超过50%，可考虑行血管内介入治疗改善血管狭窄，以便保证脑的血供，应能改善患者的症状。但本患者经济条件不允许，未行介入治疗。

（北京大学人民医院　席晓芳）