一、病历摘要
患者男性，73岁，间断心前区不适15d，加重伴剧烈胸痛5d。患者15d前于活动时发作心前区不适，持续5～10min，压榨样感觉，无肩背放射痛，最初休息后可缓解，后来需含硝酸甘油多在1～3min缓解，10d前因剧烈体力活动时，心前区压榨样感觉加重，含硝酸甘油2次，0．5mg（次），不缓解伴出汗、乏力，到当地医院就诊，以“不稳定心绞痛”收入院，给予阿司匹林、硝酸甘油等治疗，症状稍好转。9d前，开始发热，体温38～38．5℃，伴咳嗽，咳白痰，给予头孢曲松2．0g1/d静脉点滴治疗，未好转。5d前，突发心前区胸骨后剧烈疼痛，伴大汗，持续不缓解，查ECG，V1－3ST抬高0．5mV，诊断“急性前壁心肌梗死”，开始给予保守治疗，未行再灌注治疗，胸痛18h，突发室颤，给予300J电复律及其他心肺复苏措施，心律转为窦性心律，有自主呼吸，神志清醒，血压偏低86/56mmHg，使用IABP，并给予多巴胺等治疗，血压好转，多在120/60mmHg左右，但患者出现肺部湿性啰音并逐渐增多，发热持续不降，体温38～38．6℃，抗生素同前，为进一步治疗转来本院。
既往史：原发性高血压5年，间断服用复方利血平、氨苯蝶啶、降压0号，血压波动在136～160/84～100mmHg范围，否认糖尿病史。吸烟30年，20支/天。
入院查体：体温38．2℃，脉搏90/min，呼吸25/min，血压120/60mmHg；颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺满布干、湿性啰音，心界向左下扩大，心率90/min，律不齐，闻及期前收缩3～8/min，停IABP下，未闻及病理性杂音，腹软，肝、脾未触及，右腹股沟下有IABP管连接到IABP机器。
辅助检查：ECG示V1－V3ST抬高0．3mV，室性期前收缩，短阵室速，CK－MB13．3U/ml，TnI－I0．35ng/ml。3餐前血糖7～8mmol/L，3餐后血糖13～14mmol/L。
入院诊断：①急性前壁心肌梗死，心界左大，室性期前收缩，短阵室速，心功能Ⅲ级（Killip分级）；②肺部感染；③高血压病；④糖尿病？
入院后多次查ECG示V1－V3ST段抬高0．2～0．3mV，入院次日CAG结果LAD近端100%，中间支粗大，近端不光滑，中端50%×8mm狭窄，RCA开口不光滑，远端40%×10mm狭窄，行LAD PTCA术失败（导丝不能通过病变处）。入院第3天超声心动图结果LA 3．2cm，LVDED4．75cm，LVSED3．3cm，LVEF47%，室间隔前壁运动消失，下后壁心尖段矛盾运动。X线胸片示双侧肺纹理多，无明显炎症表现。3次查血液培养均阴性。住院期间的主要血液学指标的变化值（表127－1），尿RT（表127－2）。
表127－1 患者住院期间主要血液指标的变化
表127－2 尿常规检查变化
治疗：优泌林（R）起始用量10U、8U、8U三餐前皮下注射，后逐渐调整，5单硝异山梨酯（异舒吉30UG/min）、胺碘酮（1mg/min）静脉点滴，口服药物阿司匹林80mg1/d，辛伐他汀（舒降之）20mg1/d（AMI后18d停用），美托洛尔6．25mg2/d，呋噻咪20mg1/d，福辛普利5mg1/d，氯化钾缓释片等治疗。患者入院后，可平卧，但双肺满布干、湿性啰音，考虑为肺部感染，于AMI前4d～AMI后5d（转院当天）给予抗生素，头孢曲松2．0g静脉点滴，1/d，AMI后5～7d：左氧氟沙星0．2g静脉点滴，2/d，AMI后8～14d：头孢他啶3．0g静脉点滴，2/d，甲硝唑0．915g静脉点滴，2/d，AMI后10～18d青霉素800万U静脉点滴，2/d，感染未控制，临床考虑存在支原体或军团菌感染再次调整抗生素，AMI后14～19d红霉素0．5g静脉点滴，2/d；在此期间，血压多为90～120/60～80mmHg，AMI后5～14d体温38～39．2℃，AMI后14～18d体温37．2～38．5℃。住院期间发生急性左侧心力衰竭1次（AMI后13d），加用地高辛0．125mg，1/d。AMI后第15天尿量较前明显减少，肌肉酸痛，双侧股四头肌压痛，AMI后16d到AMI后19d无尿（共100ml），血SCr进行性增高，考虑为“急性肾功能不全”，同期伴有双下肢肌肉酸痛，双股四头肌压痛，无肌肉萎缩。于AMI后第19天突发呼吸心脏停止，经抢救无效死亡。死亡诊断，①急性前壁心肌梗死；②急性肾功能不全；③肺部感染；④原发性高血压；⑤非胰岛素依赖型糖尿病。
二、病例分析
①老年男性，由恶化劳累型心绞痛逐渐演化为“急性心肌梗死”，肺部感染为诱发因素；②患者发热，感染部位不明确，多次调用抗生素治疗，效果不明显；③在加用红霉素治疗后第2天尿量减少，肌肉酸痛、双侧股四头肌压痛，第3天后无尿，伴CK升高达正常上限100余倍（21774），但TNI在下降过程中，CK－MB增加不显著，临床患者无胸痛或心力衰竭加重表现，ECG无显著变化；④急性肾功能不全，以无尿为主要表现伴SCr增高，尿中大量粗颗粒管型。根据以上特点分析，该患者急性肾功能不全的原因可能为辛伐他汀所致肌肉溶解，大量MYO阻塞肾小管，导致无尿。在合用其他经过肝脏细胞色素P4503A4代谢的药物时，易于发生，该患者合用了红霉素，本例为致死性肌肉溶解，属于罕见病例。
（北京大学人民医院 李帮清）
三、专家点评
1．该患者诊断明确 死亡原因为急性肾功能不全，后者很可能是辛伐他汀所致肌肉溶解。
2．他汀类药物在临床上已广泛应用20余年，他汀类药物的最危险的副作用是致死性肌肉溶解。AHA/ACC/NHLB对肌肉溶解的定义标准是，肌肉症状，肌酸肌酶超过正常上限10倍、SCr增高、尿异常（如肌红蛋白尿）。以上各点在该患者均符合。临床实验报道，横纹肌溶解的年发生率1．6/10万，他汀类药物致死性横纹肌溶解症罕见，发生率为＜1/100万处方。肌病的临床表现：肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有发热和全身不适的症状，并可测得增高的血清他汀类药物浓度，且与剂量相关；肌病未能及时被发现，仍旧继续用药，则可能导致横纹肌溶解和急性肾衰竭。
3．增加他汀类药物肌病发生的因素有 ①通过CYP3A4代谢而抑制他汀类药物代谢的物质，环孢素，钙离子拮抗药（非洛地平、维拉帕米、硝苯地平），大环内酯类抗生素（如红霉素），吡咯抗真菌类药物，蛋白酶抑制药，氯吡格雷等；②通过其他作用方式抑制他汀类药物代谢的药物，吉非贝齐；③疾病状态，糖尿病，甲状腺功能减退，肾和肝脏疾病；④高龄，≥70岁。该患者高龄、患DM、合用红霉素等药物治疗等，均为增加他汀药物肌溶解的情况。当今，临床他汀类药物应用很广泛，一定要合理应用，尽量避免合并应用可增加他汀肌肉溶解发生的药物，努力预防肌病发生，特别是预防致死性横纹肌溶解症的发生。
（北京大学人民医院 李帮清）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
