病史采集内容

病史采集的内容就是住院病历所要求的内容。

（一）一般项目

姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等。若病史陈述者不是病人本人则应说明病史提供者与病人的关系，并应说明对病史了解的可靠程度。一般项目中有些内容如婚姻状况、职业等可在个人史中详细询问。

（二）主诉

这是病人就诊时感受最痛苦、最明显的症状或体征，也就是病人就诊的主要原因。应注明从发病到就诊的时间。

确切的主诉可以初步反映病情轻重与缓急，并常可提供某系统疾患的诊断方向。书写主诉时应注意：

1．简练。如咽痛、高热2天；发热、咳嗽3天加重伴右胸痛2天；活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。

2．尽可能用病人所诉说的症状和感受，有时也可将病人所说的“俗话”或地方话准确贴切地转化为常用医学术语，如“拉肚子”可转化为“腹泻”；“吐酸水”可转化为“反酸”等。

3．对于疾病时间长，病情复杂、症状较多或病人诉说的症状不明显、不突出时，应在现病史采集后经总结、分析、归纳，提炼出能反映病人就诊主要原因的症状作为主诉。

4．对于过去诊断明确、目前无明显症状的病人可用下述方法书写主诉：如患急性白血病2年发现白细胞减少2天。

（三）现病史

现病史是病史的主体部分。它记述病人自发病到就诊或住院这段时间疾病发生、发展及演变的全过程和诊治经过，包括以下几方面的内容：

1．起病情况与患病时间　详细询问起病情况对疾病诊断具有重要作用。起病情况主要指发病急骤、缓慢或隐匿等情况。病人说不清楚时医师可询问是在什么情况下（或是做什么事情时）出现首次症状，这不仅有助于判断起病缓急，也有助于判断疾病发生的原因与诱因。

2．主要症状及其特点　主要症状是指主诉中病人所诉说的最痛苦的症状或感受。应详细询问主要症状的特点，它包括症状出现的部位、性质、持续时间、程度及缓解或加重的因素等。

3．病因与诱因　应尽可能地了解与本次发病有关的病因如外伤、中毒、感染等，也要注意与本次发病有关的诱因如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等因素。

4．病情的发展与演变　主要通过主要症状的变化，有无新症状出现等内容来反映疾病是在加重还是在好转或者无明显变化等演变情况。倘若病情在加重应注意病情是逐渐加重，还是突然加重。

5．伴随症状　指在主要症状的基础上同时出现的一系列其他症状。这些伴随症状常常是诊断与鉴别诊断的重要依据。因此应详细询问伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，并应了解各伴随症状与主要症状之间及各伴随症状之间的相互关系。医师也应该注意询问病人应该出现而没有出现的伴随症状，这种阴性伴随症状在疾病的诊断与鉴别诊断中也起着非常重要的作用。

6．诊治经过　是指发病后与本次就诊前病人所接受的诊断、检查与治疗情况。包括曾做过哪些检查，结果怎样；曾有过何种诊断及治疗情况，用药名称、剂量、用法、时间、效果及反应等。这可为本次诊治疾病提供参考依据。应注意对既往诊断不可盲从也不应轻视。

7．一般情况　指病人发病后的一般情况，它包括患病后精神状态、心理变化与情绪变化以及体力、睡眠、食欲、体重、大小便等情况。这为全面评估病人情况，恰当应用辅助治疗及进一步医患沟通与交流提供依据。

（四）既往史

是指病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病，包括传染病、地方病在内的各种疾病。外伤、手术、预防接种以及对药物、食物和其他接触物的过敏等都应在既往史中详细记录。记录顺序一般按发生年月之先后排列。

（五）系统回顾

这是医学生或低年住院医师书写规范的完整病历中不可缺少的重要部分。在医师书写的入院记录中，系统回顾可与既往史结合起来询问与记录。

系统回顾的目的与作用：

1．系统回顾显示了医师对病人整体全面的负责。

2．作为最后一遍搜集病史资料的方法可以发现前面病史采集中可能遗漏或忽略的症状与问题。

3．可使医师在短时间内扼要地了解病人某系统是否发生过疾病及其与现病之间是否有关系。如发现病史以外的本系统疾病也应记述。

4．系统回顾涉及的临床疾病很多，医师应该对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义要有清晰地理解，才有可能进一步判断某个系统发生的疾病。

系统回顾问题提要：

1．呼吸系统　咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、黏稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲缺乏等。

2．循环系统　心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现与持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间。尿量多少、昼夜间的改变。有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。

3．消化系统　有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。体力、体重的改变。

4．泌尿系统　有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难。尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。

5．造血系统　皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。营养、消化和吸收情况。

6．内分泌系统及代谢　有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。

7．神经精神系统　有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。

8．肌肉骨骼系统　有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。

（六）个人史

病人与疾病有关或可能有关的个人情况称为个人史。病人的个人情况与疾病的关系常表现在以下3个方面：①与疾病的发生或起病有关；②对疾病的近展和演变有影响；③干扰或有利于疾病的康复。因此，详尽的采集个人史越来越重要。个人史包括的内容：

1．社会经历　病人是患了病的人，更是现实社会中的人，因此病人的社会史和社会经历是非常重要的。

（1）出生地、居住地与居留时间：特别是疫源地和地方病流行区更应注意询问。

（2）受教育程度。

（3）宗教信仰。

（4）来自工作、学习、生活等方面的压力及承受力。

（5）性格特点及与周围的关系。

（6）有无其他特殊经历。

2．职业与工作条件　包括工种，劳动环境，与化学毒物、放射性物质及工业毒物等接触情况与时间。

3．生活习惯与嗜好

（1）饮食习惯：应注意饮食质量，饮食有无规律、有无偏食等。必要时要注意粗纤维食物及盐的摄入量。

（2）起居与卫生习惯。

（3）日常活动与锻炼。

（4）业余爱好。

（5）嗜好：特别是烟酒嗜好及其嗜好时间与量。

其他如异嗜物及麻醉品，毒品的摄入时间与量等。

4．家庭关系　包括夫妻间及与父母、公婆、岳父母、妯娌、兄弟、姊妹、子女等之间的关系是否和睦、和谐，必要时需注意有无家庭暴力等。

5．有无冶游史

（七）婚姻史

未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。

（八）月经史和生育史

月经初潮年龄，月经周期和经期天数，经血色与量，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。

记录格式为：初潮年龄末次月经时间（LMP）或绝经年龄

生育史应注意：妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产次数，有无死产、手术产、围生期感染及计划生育状况等，对男性患者也应询问有无影响生育的疾病等。

（九）家族史

询问父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应注意是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属，应问明死亡原因与年龄。某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也需问明，必要时应绘制家系图表示。