（一）客观性
医疗文书书写过程中一定要遵循客观原则。对疾病发生的可能原因进行分析，疾病发生、发展演变的过程，病情变化的诱因和因素、诊疗效果的评价、检查结果的分析等都应该客观地给予评价，应注意尽力避免主观臆断。只有这样才能在医疗文书书写过程中给予客观表述、客观记录。因此要做到客观地书写医疗文书与医师的医学知识、临床经检、文化素养、职业道德以及是否注意自觉地、主动地加强训练等因素有关。为了能对病人病情进行客观评价和记录，建议：
1．对病人的病情及其变化一定要认真检查、核实准确。
2．要尽可能多地考虑与病情及其变化密切相关的原因，至少3～5种。
3．要尽可能寻找支持病情及其变化原因的客观依据，包括病史的、体检的及各种检查的证据（也包括排除性证据）。
4．注意观察演变是否符合规律（包括调整治疗后的病情变化）。
（二）真实性
医疗文书必须是真实的。真实是医疗文书的核心。真实地记录临床工作中的每一项内容是一个医师的职责，它是正确地判断和评价病人病情及其变化的依据，是正确评价和判断治疗效果的依据，还是医师正确进行临床决策的重要依据。
真实地书写医疗文书，不仅是一个医师职业道德的具体体现，还是医师医疗水平和临床工作能力的具体体现。
（三）及时性
及时地、真实准确地记录医疗文书是医师工作责任心的具体体现。它能真实地反映出医师对病情观察是否及时、准确，检查项目选择是否恰当，结果评价和判断是否准确，处理是否及时合理等。它也能真实地反映出医师对医疗制度的执行和落实是否认真、到位，因此，也可以间接地、客观地反映出一个科室和一个单位的管理水平和管理情况。
（四）全面性
医疗文书是一个医师综合素质的体现（包括职业道德、临床技能、工作能力、医疗水平、敬业精神、伦理行为等），因此医疗文书的书写内容应该是全面的，在疾病诊疗方面医疗文书应该包括主管医师意见、上级医师意见、其他医师（包括会诊医师）意见等，也应该包括病人及其家属的意见和要求。有时其他科室如检验、影像、药剂（临床药师）、护理及管理部门的意见也应该在医疗文书中有所反映和记录。
（五）综合性
医疗文书的书写，决不能是书记员式的具体记录，它应该是重点突出的、简明扼要的、分析综合的一份记录。有些情况下出现不同意见和看法时，应尽可能通过讨论统一意见再记录下来，若意见不能统一时，应征求上级医师意见后再做记录，同时应严密地进行病情观察，随时调整诊疗方案。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
