为什么中风治阳明为主

今天讲阳明提纲。前几天讲了太阳病提纲，太阳病是个六经中的阳中表证，而阳明病呢，是阳中的里证，它们有共同的特点就是发热啊。为什么呢？它们都属于“阳”这个范畴。三阴病偏于寒的多，但也有发热的，那是特殊现象，这个三阴发热，放到后面去讲。今天先讲阳明问题。

180．阳明之为病，胃家实是也。

什么叫胃家实啊？胃家呢，就是指脏腑的这个“腑”，临床狭义多指胃肠道，广义是指“腑”。谁说说“腑”都包括些什么？

学生：大肠、小肠、胃、膀胱、三焦、胆。

还有呢？

学生：这个“腑”包括奇恒之腑吗？

对了，包括这个。骨、脉、脑、髓、胆、女子胞，此六者，地气所生，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑。尤其是脑，阳明病里有个症状，就是发狂，它和脑这个“腑”就联系上了。先知道一下这个概念，以后会讲到。

胃家知道了，那么这个实呢？是指实证实邪来说的。在阳明里，还特指一个特殊现象，就是大便硬，很坚硬。临床见到大便坚硬，就可以辨为阳明病。胃中燥、烦、实、大便难就是说的这个实质。

179．问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。

上面这三个合病，都具有胃家实，所以，都可以称为阳明病。这里单独说说太阳阳明的脾约。什么是太阳阳明啊？看下面这条：

185．本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。

本来是太阳病，你给发汗发过头了，伤了津液了嘛。尤其这个太阳中风，最容易出现这个问题。太阳中风要发汗，要微似汗才能好，你给捂得全身大汗，就出问题了。我们说，太阳伤寒多出点汗还不要紧，中风可要注意这个！这个胃啊，喜欢津液润养，就怕燥。六腑都是这样。这个脾，《内经》说，有输布津液的作用。你汗发多了，津液不多了，脾就没事干了，闭门休息了，它没东西给胃了，也没东西给全身了，这个胃肠没津液来润了，大便就干硬了。这是脾约的意思。

这条的下半句“伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”是说少阳阳明的。这句话要分析一下，大概有错误。错在哪里？“呕不能食”这块该是个断句，用逗号。“伤寒发热、无汗、呕不能食”，重点在这个“呕不能食”！它代表少阳病。这个要在少阳里具体讲，今天大家有个印象就行。它有这个症状，你按照太阳去治，误诊了不是？发汗不好就利尿，伤了津液了，大便干硬了，转属阳明了。

181．问曰：何缘得阳明病，答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实大便难者，此名阳明也。

这条讲的也是那个太阳阳明问题。解释得很清楚，我们就不说了。

182．问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒反恶热也。

这条单提出问题，是为了告诉我们，阳明为胃家实。大便硬啊。但它还有外证。它在身体上表现的外部症状是什么呢？是身热、汗自出、不恶寒反恶热也。汗自出和自汗出要区别开。

学生：是不是太阳阳明证？

这个阳明外证，不是太阳证。太阳是发热恶寒，阳明是不恶寒，就是怕热啊，热得厉害，全身热，这个热由里到表往外发，把肌表的津液都给蒸出来了。

183．问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。（宋本是：即自汗出。）

这条很模糊。什么意思呢？病得了一天，很短，没有热，就是怕冷恶寒。他回答了，说，别看不发热，这是邪气直接入阳明了，入表必然恶寒发热啊。阳明为阳之里，性热，外邪直接入里，内腑就要开始动用内里的卫气抗争，等消耗多了，就要内里发热，内蒸而汗出。所以才这样的。

宋本的“即自汗出”也没什么不对，但细说起来，就不确切了。自汗出是表虚啊，自汗嘛。这个阳明汗出可是里热蒸出来的汗，蒸蒸发热，是阳明汗出发热的标志之一。

184．问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

这条解释得很有意思，他说了，这个外邪，它直接入的阳明，它不能再传变了。为什么？他说，阳明土也，万物所归，不能变化了。只能呆在阳明里了。所以呢，虽然开始怕冷不发热，终归还是要热的。他这种解释是五行论解释，解释得很模糊。

“主土也”，不要理解为五行的那个概念，是万物依赖大地的意思。“无所复传”，是指病传到阳明，就不能再传了。实际来说，由阳明再传他经的也有不少，不是绝对的。如果到了阳明就一切停止变化了，就万事大吉，几付承气汤解决了，这不现实，也不符合疾病六经循环转变的道理。我们临床也见到不少阳明病进一步发展为少阴厥阴的，这都要看患者的体质决定的。

这个要如何理解呢？大家记住一点，就是无论什么病，变化到阳明病了，就要随着大便清除了，也说明病到阳明了，就要快好了。张子和的攻下法，就是强制疾病归属阳明，快点排出去，用好了奇效；用不好，要出乱子的。在于经验和辨证功夫。病的出路就是汗、吐、下三个。无论什么病，最终好的时候，多少要出现这个现象，我们医家也很会利用这三种方法来治病。

186．伤寒三日，阳明脉大。

这条是讲伤寒外感3天，脉粗大洪盛，就是阳明脉象。他这个“伤寒三日”这句没什么太大意义。非得三天才到阳明？他大概意思是说啊，病得了不是一天了，经几天观察排除其他证了，出现的这个脉象，就可以断定是阳明病。这个脉代表内热得厉害。它应该是对183条说的，这样就好理解了。

187条应该列入太阴病里，这里先越过去。（278条见下）

188．伤寒转系阳明者，其人濈濈然微汗出也。

转系是什么？

学生：转化合并？

是讲其他经的病发展转归到阳明。“系”阳明。它没说是“传”，这个要分清。一字之差，容易混淆啊。

这条有两个含义，一个是太阳伤寒传阳明，一个是少阴表证伤寒传阳明。还有一个我们发挥引申的，就是太阳伤寒传别的经后，又出现阳明证，也就是所谓的数经合病问题。还有，脾约证，是太阳阳明证，什么意思呢？就是《内经》说的脾为胃行津液，在伤寒里面是说，太阳大汗伤了津液，导致阳明病的出现。

还有，就是少阳中风、阳明中风等说法，都是说风邪入中得深，理解为太阳少阳合病、太阳阳明合病可以不可以？严格说不可以的。如果可以这样认为，就不会提出太阳中风、阳明中风的名词了。少阳中风，可以直接小柴胡解决，它为什么不说用桂枝加小柴胡呢？阳明中风，也是指白虎汤证，没说桂枝加白虎汤？

这条是说，无论哪经的病转归到了阳明，出现了发热，并且不断汗出，微汗出。不是大汗，大汗要亡阳的。如果出现这个现象，就证明到阳明了，经过调治就马上会好的。

学生：这个伤寒，代表邪气，不是太阳病的伤寒？

伤寒，确切说是寒。书上提到伤寒或者中风，都是有其深意的。他没提中风转系阳明嘛。

伤寒一般说的都是太阳，其实也有少阴，绝对没有少阳伤寒和阳明伤寒。阳明只能说是中寒，是由于过食冷饮伤胃气，或者寒凉药太过造成的。这个所谓中寒，其实说的是病因，在辨证治疗上要按照太阴去辨才对。伤寒指的都是表，中风可以直接入其他经。中寒指的寒气直接入胃中，中寒是说内里中了寒邪，不应是胡老解释的中焦有寒饮，因为不确切。这个寒不要理解为表证的伤寒。这是阳明篇不好讲的地方。

学生：中寒是说内里中了寒邪，那寒饮会不会随之而生？

当然会。你治疗就要按照太阴去治嘛。中风无论入了哪里，一般都会表现一些太阳表证存在的症状。中寒是个概念，告诉你这个寒饮是外来的。后面具体讲阳明的时候就知道了，含义很深，搞不好就理解错误了。

还有后面的少阴，叙述的提纲症状太少，这都是问题，一定是有阙文的，要补充。糊里糊涂地臆测乱解也不行，要用临床实践来定论。

学生：少阴是一个阳气亏虚的病。

一切真阳不足的证，都和少阴有关的。而那个炙甘草汤其实是补真阴的方子。

学生：南方火旺，真阴在南镇之？

是的。这个上焦可是先天真阴的位置，先天真阳在腹中啊。你们看看朱雀和玄武汤的配伍，就是调整这阴阳水火升降的。

学生：朱雀就像水龙头，玄武就像抽水机。朱雀和玄武汤应该是水火盛极之时使用。先后天阴阳之换位，这可能也是针灸家上病取下、下病取上的玄机吧。

是的。

189．阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。

这条提到中风了吧，不要搞迷糊了，他讲的系列症状可不是阳明中风病。

学生：三阴病转化阳明呢？

三阴转阳明都要出现汗出、便硬。

学生：就是说无论什么症状，只要出现了发热，并且不断汗出，微汗出，就是变为阳明证了？是这样吗？

这个也不要武断，他不过给提个醒，要你去注意这些，去考虑这些。呵呵，这条他也是讲太阳伤寒误下导致的阳明病，它应当放到阳明后面的误治里去讲。189条我们也放到后面讲。

190．阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

这个才是真正讲阳明的风和寒的。能食，说明有热能消谷。不能食，说明里面停水了，有寒湿啊。这个分法，不是指大便实说的，是指阳明的外证说的。外证是什么呢？就是热、汗出、渴，白虎汤证！它还没有出现主要的大便硬而腹满痛的症状。

本阳明病，中风津液亏，胃热盛，消谷善饥。如果误下的，外邪入里，叫做客热，不能消谷。但不等于不能食。中寒，中焦寒饮而已，有系太阴之意，才不能食，吃了东西难受。

191．阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

这个中寒啊，我们常见到的是伤冷饮了。它热而口渴，就多饮凉东西，太过了，伤了胃了。这些冷饮就停在胃里。结果，不愿意吃东西，食欲不振。胃伤了，胃气虚了，水饮不化津液了，小便因此也不能顺利了。手足濈然汗出，这个不是热出来的，是类似自汗的那种，中虚气不达四肢，不固而手足汗出。

他说，出现这些症状啊，水饮邪气就要进一步凝聚，要成形了，阳明大便要硬啊，酣饮寒凉，内里水饮旺了，自然要开始硬，后面溏。

“所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”他又给总结了一下，出现这个现象啊，是因为冷饮停在胃里了，不能蒸化水饮，水和食物混了，没能力分别了。

这条说明什么呢？告诉我们，一定不要治疗用药太过，也告诉患者不要乱吃过多的凉东西。见到阳明病，好，不就是热吗？多下点寒凉药！过了就出现这个中寒问题。直接一开始出现中寒的阳明病我还没见到。这条也是讲阳明治疗太过的。这个要弄明白。

192．阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

这条也是，它不是单纯阳明病，它是太阳病啊（属阳明）。这条要存疑！我的个人意见是放到太阳病里面去讲。

阳明的提纲和病症分别就这些。阳明病就是六腑包括奇恒之腑的实证，这个实证有内热盛和大便硬这两个分别，常见的是阳明能食的中风，治疗太过就是阳明中寒。阳明病这个中风中寒，书里讲得很少也很乱，后人论得也模糊。其实临床意义不大，了解一下就行了。

阳明病多半都是误治或者其他经转归来的，它外证就是发热、怕热、口渴、咽干、蒸蒸汗出，内证就是胃肠大实大坚。可以同时出现，也可以单纯的外证出现，而没有大便坚硬的腑证。阳明病提纲讲完了。

学生：外证、内证，中风、中寒，有关系吗？还没怎么搞清。

外证发展下去终究要产生内证，内证必然涵盖外证。阳明中风证，就是阳明病普遍证。中寒是由中风的普遍证过用寒凉而来的。这个分清就好懂了。为什么说阳明中风是普遍证？因为这个风最容易进入深部，身体对它防卫容易疏忽。

学生：黄帝曰：人有热，饮食下胃，其气未定，汗则出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循卫气之道而出，何也？岐伯曰：此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄。这段属于阳明中风么？

这个不能定位阳明中风，更近于太阳。

学生：阳明病就是六腑包括奇恒之腑的实证，这个实证有内热盛和大便硬这两个分别，即是实证，那中风是如何引起实证的？

风能疏泄而干物。它到了阳明（可以直接或间接），会伤其津液。

学生：哦，那中寒呢？过用寒凉，伤其胃气，气不化津？

直接中寒我没见到过。夏天吃凉东西坏肚子那是太阴证。阳明的中寒是在中风基础上过用寒凉引起的。水饮阻在胃里，津液不足就渴，渴了就喝水，喝水不能化津液就又停在胃里，恶性循环。严重了，水多了，就口干不欲饮了。

学生：饮停胃里，会不会有胃胀、心下胀闷的症状？

当然会有的，不过轻重而已。